Denne undersøgelse var den første til at bestemme sammenhængen mellem blodviskositet og nyrefunktion og urinudskillelse af albumin før indtræden af nyrebeskadigelse i EHT. De vigtigste resultater af undersøgelsen er som følger. Øget blodviskositet korrelerede med nedsat nyrefunktion og forhøjet urinalbuminudskillelse. Desuden var blodviskositet en uafhængig determinant for nyrefunktion og albuminuri i EHT.
Faktorer, der muligvis bestemmer blodviskositet i EHT
Øget blodviskositet findes ofte hos patienter med fedme eller metabolisk syndrom.16, 21 Blodviskositet afhænger også af plasmaviskositet, stivhed af røde blodlegemer og hæmatokrit.21, 23 Derimod påvirkes plasmaviskositeten af dyslipidæmi, insulinresistens, inflammation og plasmafibrinogen.16, 17, 18, 19 I den foreliggende undersøgelse korrelerede blodviskositeten positivt med BMI, plasmaviskositet og hæmatokrit, selv om de røde blodcellers stivhed ikke blev evalueret. Desuden korrelerede plasmaviskositet positivt med triglycerid, plasmafibrinogen og højfølsomt C-reaktivt protein, men negativt med HDL-kolesterol, hvilket er resultater i overensstemmelse med tidligere rapporter.16, 17, 18, 19 Ud fra disse resultater kunne blodviskositet bestemmes af omfanget af fedme, hæmokoncentration og plasmaviskositet i EHT uden tilsyneladende nyresygdom.
Virkninger af øget blodviskositet på nyren i EHT
Det ligger uden for rammerne af denne undersøgelse at fastslå årsagssammenhængen mellem øget blodviskositet og nedsat nyrefunktion eller øget albuminuri i EHT uden tilsyneladende nyreskade. Vores resultater kunne dog forklares på følgende måde. Ifølge Hagen-Poiseuille-loven resulterer øget blodviskositet i reduceret blodgennemstrømning og øget vaskulær modstand i de renale vaskulære senge.1 Især kan den blodviskositetsinducerede forhøjelse af den vaskulære modstand være mest fremtrædende i de efferente arterioler i nyren på grund af hæmokoncentration som følge af glomerulær filtration4 , 5 Forhøjet vaskulær modstand i de efferente arterioler kan øge modtrykket mod de glomerulære kar og derved forhøje det intraglomerulære tryk for at opretholde den glomerulære filtrering i lyset af reduceret nyreblodgennemstrømning.4, 5
Glomerulær filtrationshastighed kan påvirkes af de ovennævnte ændringer i renal blodgennemstrømning og intraglomerulært tryk.28 Blodviskositetsmedieret reduktion i renal blodgennemstrømning øger nemlig den transglomerulære forskel i onkotisk tryk under filtrering, hvorved det glomerulære ultrafiltrationstryk og den glomerulære filtrationshastighed falder.29 I modsætning hertil øger blodviskositetsformidlet forhøjelse af det intraglomerulære tryk den transglomerulære hydrauliske trykgradient under filtrering, hvorved det glomerulære ultrafiltrationstryk og den glomerulære filtrationshastighed øges. I den foreliggende undersøgelse kunne nettoeffekten af stigninger i blodviskositet føre til en reduktion i kreatininclearance. Derudover kan en blodviskositetsmedieret forhøjelse af den efferente arteriolære modstand samt det systemiske blodtryk øge det intraglomerulære tryk og derved ændre den glomerulære permeabilitet over for protein, hvilket resulterer i øget albuminudskillelse i urinen4 , 5, 26, 27 Forhøjet vaskulær modstand i de efferente arterioler kan også reducere den peritubulære kapillære blodgennemstrømning og derved forårsage interstitiel iskæmi,4, 5, 6 som rapporteret i kontrastinduceret nefropati.9, 10 Disse på hinanden følgende hændelser kunne faktisk forklare de mulige mekanismer, hvormed øget blodviskositet kan påvirke de renale vaskulære senge i EHT uden nyrebeskadigelse. Det er imidlertid velkendt, at det intraglomerulære tryk i EHT ikke altid er forhøjet på grund af en øget vasokonstriktion ved de præglomerulære modstandskars.30 Desuden er det usandsynligt, at glomerulær iskæmi induceret af præglomerulær vasokonstriktion ikke øger urinalbuminudskillelsen i EHT. Derfor skal den renale hæmodynamik undersøges for at kunne drage en endelig konklusion om mekanismen for blodviskositetsinducerede påvirkninger af nyrevaskulaturen i EHT.
I den foreliggende undersøgelse var blodviskositet forbundet med kreatininclearance, men det var plasmaviskositeten ikke. I mikrocirkulationen, såsom glomerulære kapillærer, har blodets korpuskulære elementer en tendens til at vandre til strømningens midterlinje, og plasmalaget er i direkte kontakt med karvæggen.31 Derfor forekommer det sandsynligt, at plasmaviskositet snarere end blodviskositet kan påvirke glomerulær kapillærstrømning og glomerulær filtration. Dette var imidlertid ikke tilfældet i det foreliggende resultat.
Kliniske implikationer
Forringet nyrefunktion og/eller forhøjet albuminuri afspejler udbredte kardiovaskulære skader samt glomerulær svækkelse, hvilket indikerer en øget risiko for fremtidig kardiovaskulær og nyresygdom.32, 33, 34, 35 I den foreliggende undersøgelse var øget blodviskositet forbundet med nedsat nyrefunktion og øget albuminudskillelse i urinen hos EHT uden nyresygdom, selv om de hæmorheologiske variabler ikke var forskellige mellem EHT og normotensive personer. Dette resultat indikerer, at øget blodviskositet kan være skadelig nok til at generere nyreskader i EHT i modsætning til normotensive raske forsøgspersoner.
Sammen med udviklingen af nyreskader kan renal anæmi forekomme og fremskynde renal iskæmi via reduktion i iltforsyningen i EHT. Derfor kunne korrektion af renal anæmi anbefales for at afhjælpe den nedsatte ilttilførsel og beskytte nyrerne mod iskæmiske skader.36 Kliniske undersøgelser viste imidlertid, at korrektion af anæmi ved hjælp af erythropoietinbehandling ikke blev bevist at have kardiovaskulære beskyttende virkninger hos patienter med kronisk nyresygdom.36 Desuden var forekomsten af kardiovaskulære hændelser større, især hos de patienter, der blev behandlet med det højere mål for hæmatokrit.37 Dette resultat understøtter, at hyperviskositet induceret af erythropoietinbehandling kan reducere blodgennemstrømningen, hvilket resulterer i iskæmiske skader i vitale organer. Således betragtes øget blodviskositet som en af de vigtige kardiovaskulære risikofaktorer i det avancerede stadium såvel som i det tidlige stadium af essentiel hypertension.
Begrænsninger i undersøgelsen
Denne undersøgelse var begrænset af flere årsager. For det første var vi ikke i stand til at bekræfte en årsagssammenhæng mellem øget blodviskositet og renal dysfunktion eller albuminuri i EHT på grund af denne undersøgelses observationelle karakter. Vores resultater tyder dog på en negativ indflydelse af blodviskositet på de nyrevaskulære senge før indtræden af tilsyneladende nyresygdom i EHT. Der vil være behov for yderligere longitudinelle undersøgelser for at undersøge de kliniske konsekvenser af blodviskositet for patogenesen af nyreskader i EHT. For det andet bør terapeutiske indgreb, der påvirker blodets hæmorheologi, undersøges for at fastslå, om de er effektive til at forebygge nyreskader. Især alfa-1-blokkere kunne anbefales, fordi de ikke kun reducerer blodviskositeten, men også albuminuri i EHT.38, 39 For det tredje understøttede vores data ikke forestillingen om, at øget udskillelse af albumin i urinen kunne afspejle systemisk endotheldysfunktion i EHT.40 Da endothelfunktionen kun blev estimeret ved hjælp af plasma-NOX i vores undersøgelse, burde målinger af andre stoffer frigivet fra endothelceller, såsom prostacyclin, eller blodgennemstrømning under reaktiv hyperæmi have været udført for at foretage en præcis evaluering af endothelfunktioner.41, 42 For det fjerde syntes værdien af kreatininclearance i den foreliggende undersøgelse at være relativt høj i henhold til deres alder, muligvis på grund af en stigning i den tubulære sekretion af kreatinin i urinen.43 Den nøjagtige og pålidelige metode såsom inulinclearance burde have været anvendt til måling af glomerulær filtrationshastighed. Endelig bør EHT i fremskredne stadier med nyresygdom undersøges, fordi patienterne med nyresygdom kan være forbundet med øget blodviskositet.44
Selv om end begrænset af disse grunde, tyder resultaterne af denne undersøgelse på, at øget blodviskositet er en risiko for nyreskader før udviklingen af nyresygdom hos EHT.