Siden den første beskrivelse af arteriovenøse fistler i nyrerne af Varela i 1928 har den nøjagtige klassifikation varieret, men generelt adskiller man erhvervede misdannelser fra medfødte misdannelser. Udtrykket idiopatisk anvendes af nogle forfattere til at beskrive de misdannelser, hvor den nøjagtige ætiologi ikke kan bestemmes.1,2,3,4
Det skal bemærkes, at da de fleste arteriovenøse fistler er asymptomatiske og forbliver uopdagede, er deres reelle forekomst ukendt. Hvis de diagnosticeres, har de imidlertid en vigtig indvirkning på den kliniske behandling. Man bør også huske på, at arteriovenøse fistler kan forårsage alvorlige kardiologiske manifestationer, herunder kongestiv hjertesvigt eller hypertension.
Da der hos vores patient ikke var nogen kliniske tegn på udvikling af iatrogen eller traumatisk arteriovenøs fistel, blev læsionen under hensyntagen til det angiografiske udseende klassificeret som idiopatisk. Der var ingen traumer eller nyrebiopsianamnese og ingen tegn på arteriosklerose eller arteritis.
Kliniske manifestationer af arteriovenøse fistler afhænger af deres lokalisering og størrelse. De hyppigste kliniske tegn er: udvidet pulstryk, livlig arteriel pulsation, let takykardi og en støj over det område, hvor fistlen er lokaliseret. Der rapporteres ofte om hæmaturi og symptomer på kongestiv hjertesvigt. Det er blevet rapporteret, at en bruit er mindre hyppig i cirsoide arteriovenøse misdannelser, og at hæmaturi er mere almindelig i medfødte misdannelser.1,5,6,7
For nylig præsenterede Lekuona et al8 en 56-årig kvinde med hjertesvigt med høj ydelse som følge af en stor medfødt arteriovenøs fistel, der blev behandlet med succes ved venstre nefrektomi med ligaturering af fistlen. Caserapporten havde titlen “Congestive heart failure in a hypertensive patient (do not forget the stethoscope)”, og det blev understreget, at diagnosen blev stillet på grundlag af fysisk undersøgelse med en høj kontinuerlig støj over det venstre øvre abdominalområde, der strækker sig til venstre flanke. Forfatterne konkluderer, at baseret på den omhyggeligt udførte fysiske undersøgelse er den mest pålidelige indikation af tilstedeværelsen af fistlen en flankebølgen.
Hvorimod den fysiske undersøgelse hos vores hypertensive patient var inden for normale grænser bortset fra en let takykardi, abdominal støj og hæmaturi var ikke til stede.
I patienter med arteriovenøs fistel kan øget cardiac output og hypertension føre til udvikling af hjertesvigt hos ca. 40 % af patienterne, hvor sværhedsgraden af symptomer og hæmodynamiske ændringer afhænger af blodgennemstrømningen gennem fistlen. Tredje og fjerde hjertelyd og en pericardial midsystolisk mislyd er fysiske fund, der er sekundære til øget hjertemængde. Venstre ventrikelhypertrofi kan konstateres på grundlag af elektrokardiografisk eller ekkokardiografisk undersøgelse.7
I vores patient var kongestiv hjertesvigt ikke til stede, muligvis på grund af det lave flow gennem fistlen. Da patienten imidlertid har ekkokardiografiske tegn på volumenbelastning, blev muligheden for fremtidig kongestiv hjertesvigt taget i betragtning. Opfølgende ekkokardiografi viste en normalisering af venstre ventrikels volumen. Det skal bemærkes, at de fleste patienter med medfødte arteriovenøse fistler, der hidtil er beskrevet i litteraturen, udviste hjertesvigt.
Forekomsten af en artenovenøs fistel blev først mistænkt på baggrund af duplex Doppler-undersøgelse. Dette er i overensstemmelse med andre forfatteres rapporter, der viser den høje effektivitet af duplex Doppler-sonografi til at diagnosticere og følge patienter med arteriovenøse misdannelser. Denne metode er også velegnet til påvisning af arteriovenøs fistel efter nyrealloplastikbiopsi.9,10,11 Spiral-computertomografi og magnetisk resonansafbildning kan være nyttige til påvisning af arteriovenøse fistler, selv om den endelige diagnose af arteriovenøse misdannelser skal bekræftes ved angiografi.12,13
Hypertension findes hos ca. 40-50 % af patienter med nyrefistler og kan skyldes lokal nyreiskæmi som følge af en kortslutning af blodet med øget reninudskillelse. De fleste undersøgelser viser dog, at reninniveauet i nyrevenen er inden for normalområdet uden lateralisering. Derfor kan renalvenenreninprøvetagning være af ringe diagnostisk værdi.1,14
Det er også blevet rapporteret, at medfødte arteriovenøse fistler kan forårsage refraktær hypertension. Ullian og Malitoris14 beskrev en 55-årig patient med svær hypertension og bilaterale medfødte arteriovenøse fistler i nyrerne. En vellykket embolisering af begge misdannelser blev efterfulgt af et signifikant fald i blodtrykket.
Der findes kun få data om virkningen af behandling af arteriovenøse fistler på hypertension. En gennemgang af 17 hypertensive patienter med medfødte misdannelser og 14 hypertensive patienter med traumatiske læsioner viste, at forbedring af blodtrykket efter fistelembolisering hyppigere forekom i traumatiske fistler end i medfødte. I en anden gennemgang blev hypertension i forbindelse med arteriovenøse misdannelser helbredt i 62 % af tilfældene efter kirurgisk behandling, og den kirurgiske succes var større hos patienter med erhvervet posttraumatisk fistel.6,15,16
I vores patient er det vanskeligt at fastslå ætiologien for hypertensionen. Sameksistensen af essentiel hypertension kan ikke udelukkes, især da patienten havde en familiehistorie med hypertension.
Det er muligt, at hypertension af lang varighed kan forårsage nefrosklerose, som kan forevige hypertensionen, selv efter at fistlen er lukket.
Sammenfattende præsenteres en 47-årig hypertensiv kvindelig patient med en succesfuld emboliseret arteriovenøs fistel. Det var vanskeligt at bestemme ætiologien for læsionen, som derfor blev klassificeret som idiopatisk. Diagnosen blev stillet på grundlag af en farve-duplex-dopplerundersøgelse, og denne metode muliggjorde en vellykket embolisering af den arteriovenøse fistel.