Desde la primera descripción de las fístulas arteriovenosas renales por Varela en 1928, su clasificación exacta varía, pero generalmente se separan las malformaciones adquiridas de las congénitas. El término idiopático es utilizado por algunos autores para describir aquellas malformaciones en las que no se puede determinar la etiología exacta.1,2,3,4
Hay que tener en cuenta que como la mayoría de las fístulas arteriovenosas son asintomáticas y pasan desapercibidas, su incidencia real es desconocida. Sin embargo, si se diagnostican tienen un impacto importante en el manejo clínico. También hay que tener en cuenta que las fístulas arteriovenosas pueden causar manifestaciones cardiológicas graves, como insuficiencia cardiaca congestiva o hipertensión.
Dado que en nuestra paciente no había ninguna evidencia clínica que indicara el desarrollo de una fístula arteriovenosa iatrogénica o traumática, teniendo en cuenta el aspecto angiográfico, la lesión se clasificó como idiopática. No había antecedentes traumáticos ni de biopsia renal y no había evidencia de arteriosclerosis o arteritis.
Las manifestaciones clínicas de las fístulas arteriovenosas dependen de su localización y tamaño. Los signos clínicos más frecuentes son: aumento de la presión del pulso, pulsaciones arteriales rápidas, taquicardia leve y un soplo sobre la región donde se localiza la fístula. A menudo se informa de hematuria y síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva. Se ha informado de que el soplo es menos frecuente en las malformaciones arteriovenosas cirsoides y la hematuria es más común en las malformaciones congénitas.1,5,6,7
Recientemente, Lekuona et al8 presentaron a una mujer de 56 años con insuficiencia cardiaca de alto rendimiento secundaria a una gran fístula arteriovenosa congénita tratada con éxito mediante nefrectomía izquierda con ligadura de la fístula. El informe del caso se titulaba «Insuficiencia cardíaca congestiva en una paciente hipertensa (no olvidar el estetoscopio)» y en él se destacaba que el diagnóstico se hizo sobre la base de la exploración física con un soplo fuerte y continuo sobre la zona abdominal superior izquierda que se extendía al flanco izquierdo. Los autores concluyen que, sobre la base de una exploración física cuidadosa, el indicio más fiable de la presencia de la fístula es un soplo en el flanco.
Sin embargo, en nuestro paciente hipertenso la exploración física estaba dentro de los límites normales, excepto por una leve taquicardia, el soplo abdominal y la hematuria no estaban presentes.
En pacientes con fístula arteriovenosa, el aumento del gasto cardíaco y la hipertensión pueden conducir al desarrollo de insuficiencia cardíaca en aproximadamente el 40% de los pacientes, y la gravedad de los síntomas y los cambios hemodinámicos dependen del flujo sanguíneo a través de la fístula. Los terceros y cuartos ruidos cardíacos y un soplo medio sistólico pericárdico son hallazgos físicos secundarios al aumento del gasto cardíaco. La hipertrofia ventricular izquierda puede establecerse sobre la base de un examen electrocardiográfico o ecocardiográfico.7
En nuestra paciente la insuficiencia cardíaca congestiva no estaba presente, posiblemente debido al bajo flujo a través de la fístula. Sin embargo, como la paciente tiene signos ecocardiográficos de carga de volumen, se tuvo en cuenta la posibilidad de una futura insuficiencia cardíaca congestiva. El ecocardiograma de seguimiento sugirió la normalización del volumen ventricular izquierdo. Cabe señalar que la mayoría de los pacientes con fístulas arteriovenosas congénitas descritas hasta ahora en la literatura presentaban insuficiencia cardíaca.
La presencia de una fístula artenovenosa se sospechó por primera vez sobre la base del examen Doppler dúplex. Esto concuerda con los informes de otros autores que indican la gran eficacia de la ecografía Doppler dúplex en el diagnóstico y seguimiento de pacientes con malformaciones arteriovenosas. Este método también es adecuado para la detección de la fístula arteriovenosa tras una biopsia de aloinjerto renal.9,10,11 La tomografía computarizada en espiral y la resonancia magnética pueden ser útiles para detectar las fístulas arteriovenosas, aunque el diagnóstico definitivo de las malformaciones arteriovenosas debe confirmarse mediante angiografía.12,13
La hipertensión se encuentra en alrededor del 40-50% de los pacientes con fístulas renales y puede estar causada por la isquemia renal local resultante de un cortocircuito de la sangre con aumento de la secreción de renina. Sin embargo, la mayoría de los estudios muestran que los niveles de renina en la vena renal están dentro de los límites normales, sin lateralización. Por lo tanto, la toma de muestras de renina de la vena renal puede tener poco valor diagnóstico.1,14
También se ha informado de que las fístulas arteriovenosas congénitas pueden causar hipertensión refractaria. Ullian y Malitoris14 describieron a un paciente de 55 años con hipertensión grave y fístulas arteriovenosas renales congénitas bilaterales. La embolización exitosa de ambas malformaciones fue seguida de una disminución significativa de la presión arterial.
Existen pocos datos disponibles sobre el efecto del tratamiento de las fístulas arteriovenosas en la hipertensión. Una revisión de 17 pacientes hipertensos con malformaciones congénitas y 14 hipertensos con lesiones traumáticas mostró que la mejoría de la PA tras la embolización de la fístula se produjo con mayor frecuencia en las fístulas traumáticas que en las congénitas. En otra revisión la hipertensión asociada a malformaciones arteriovenosas se curó en el 62% de los casos tras el tratamiento quirúrgico y el éxito quirúrgico fue mayor en los pacientes con fístula postraumática adquirida.6,15,16
En nuestra paciente es difícil establecer la etiología de la hipertensión. No se puede descartar la coexistencia de hipertensión esencial, sobre todo porque la paciente tenía antecedentes familiares de hipertensión.
Es posible que la hipertensión de larga duración provoque una nefroesclerosis que perpetúe la hipertensión incluso después del cierre de la fístula.
En resumen, se presenta una paciente hipertensa de 47 años con una fístula arteriovenosa embolizada con éxito. Fue difícil determinar la etiología de la lesión que, por tanto, se clasificó como idiopática. El diagnóstico se hizo sobre la base del examen Doppler color y este método permitió embolizar con éxito la fístula arteriovenosa.