Når du henviser en patient akut til oftalmologien, vil du sandsynligvis blive spurgt om pupilreaktioner, og det er meget værdifuld information, når du skal afgøre den sandsynlige diagnose og dermed, om det haster med en undersøgelse.
Der er 3 dele i en korrekt undersøgelse af pupiller
- Kontroller pupilstørrelse i lys og mørke (kigge efter forskel i størrelse: anisocoria)
- Kontroller for en reaktion på lys i hvert øje
- Kontroller for en relativ afferent pupildefekt (RAPD)
Normale pupiller er derfor PERL og ingen RAPD. Elever lige og reaktive over for lys og ingen Relative Afferent Pupil Defect.
Du kan tage elevprøvequizzen som en del af min elevprøvebog. Kan nu købes på itunes eller ved hjælp af ibook-appen på iPad. Kom til http://itun.es/i6xT3Yf
Se mine følgende korte videoer:
- den første viser normal elevundersøgelse,
- den anden viser mere detaljeret vedrørende RAPD
- den tredje ser på vurdering af anisokori, hver indeholder den fulde transskription under videoen.
Hej
En normal elevundersøgelse kan dokumenteres som værende PERL og INGEN RAPD. Denne forkortelse angiver, at pupillerne er lige store og reagerer på lys, og at der ikke er nogen Relative Afferent Pupil Defect.
Så hvordan tester jeg egentlig disse korrekt?
Jeg beder patienten om at rette sig i det fjerne, så kontrollerer jeg, at pupillerne er lige store, og igen med lyset slukket. Derefter kontrollerer jeg, mens lyset stadig er slukket, at hvert øje reagerer direkte på lys. Til sidst laver jeg en svinglys-test for at kontrollere, at der ikke er nogen RAPD.
Nu kan vi opsummere med lidt mere forklaring.
For det første For at undgå nærrefleksen, hvor øjnene konvergerer, akkommoderer og pupillerne forsnævres, beder jeg patienten om at fikserer på et objekt i det fjerne.
Du bør kontrollere, at pupillerne er lige store i både lys og mørke, ellers kan du overse en unormalt lille pupil, som f.eks. ses ved Horners syndrom. For mere om ulige pupiller se videoen med titlen anisocoria.
Når man undersøger pupilreaktionerne, skal man have patienten i mørke med fjernfiksering, så pupillerne bliver så store som muligt, og pupilreaktionerne bliver lettere at se.
Når du skinner lyset på pupillen, skal du holde øje med den samme pupil for at se en hurtig sammensnævring efterfulgt af en let afslapning.
Der er ingen grund til at lede efter en konsensusreaktion her, da begge øjne har vist en direkte reaktion, hvilket indikerer en intakt afferent vej fra øje til hjerne og efferent vej fra hjerne til pupil. Der er heller ikke behov for at kontrollere for en reaktion på akkommodation, medmindre pupillerne ikke reagerer på lys.
Sidst den svingende lystest for at kontrollere for en relativ afferent pupildefekt eller RAPD. Dette er en sammenlignende test af de to synsnerver og kan påvise tilstande som f.eks. optikusneuritis eller kompression af synsnerven, hvor nerven fungerer, men dårligt sammenlignet med den anden side.
Dette skal igen ske i mørke med fjernfiksering. Lyset skinner først på det første øje, pupillen vil trække sig sammen og derefter slappe lidt af. Sving nu lyskilden, hurtigt og direkte, mod det andet øje. Pupillen vil netop være begyndt at udvide sig, når lyset rammer den, hvilket forårsager en lille indsnævring, efterfulgt af en afslapning. Sørg for at holde lyset på hvert øje i 2-3 sekunder for at give hver pupil mulighed for først at forsnævre sig og derefter slappe af, før du svinger lyset til det andet øje.
Din lyskilde skal være lysstærk for at kunne påvise en RAPD på pålidelig vis, et standard direkte oftalmoskop eller en pennelygte er måske ikke lysstærk nok.
OK, du har nu undersøgt disse normale pupiller.
RAPD
Hej,
I dag skal vi se på Relative Afferent Pupil Defects, eller RAPD. Dette kaldes undertiden også Marcus-Gunn pupil.
Først vil vi sammenligne dens kliniske udseende med normale pupiller og også med en komplet afferent pupildefekt.
For at undgå pupilforsnævring under akkommodation skal du bede patienten om at fokusere på et fjernt objekt under hele undersøgelsen.
Søg efter lige store pupiller, og kontroller igen, når lyset er slukket. Anisocoria er ikke et kendetegn for en afferent defekt.
Kontroller nu for en reaktion på lys i hvert øje, igen med slukket lys. Her trækker de normale pupiller sig hurtigt sammen og slapper derefter lidt af. De udvider sig igen, når lyset er fjernet.
Sving nu lyset fra øje til øje, hurtigt – men med en pause på hvert øje i ca. 2 sekunder. Hos den normale patient vil pupillerne trække sig sammen og derefter slappe lidt af, hver gang lyset svinges hen til dem.
Nu en patient med en relativ afferent defekt. Pupillerne vil være lige store i både lys og mørke. Begge pupiller vil reagere på lys, selv om der undertiden bemærkes en langsommere reaktion, når lyset skinner på den berørte side.
Med den svingende lystest bliver RAPD’en nu tydelig. På den berørte side udvider begge pupiller sig, når lyset svinges på tværs. Her er venstre side påvirket.
Du vil gå glip af en RAPD, hvis du ikke foretager den svingende lystest, da det kun er ved at sammenligne de relative styrker af de signaler, der når hjernen fra øjnene, at abnormiteten opdages.
Finalt med en komplet afferent pupildefekt er der ingen pupilreaktion på lys, der skinner på den berørte side.
På grund af krydsning af nervefibre ved det optiske chiasma lokaliserer en RAPD patologi til synsbanen før chiasmaet, det vil sige synsnerven eller nethinden.
Nogle eksempler på patologier, der forårsager en RAPD, er stor nethindeløsning, central retinal arterie- eller iskæmisk central retinal veneokklusion, iskæmi af den optiske nerve, optisk neuritis, asymmetrisk glaukom
Det skal bemærkes, at en RAPD ikke forårsages af hverken katarakt eller glaslegemeblødning, og når den er forbundet med amblyopi, er den højst en mild RAPD. En decideret RAPD i disse tilfælde bør foranledige, at man søger efter en anden årsag til synstabet.
Anisocoria
Hej,
Difference i pupilstørrelser betegnes anisocoria.
Baseret på kliniske fund kan den inddeles i 3 grupperinger.
Først er en unormalt stor pupil. Dette er tydeligt i normal belysning, men mindre tydeligt, når lyset er slukket, fordi den anden normale pupil udvider sig.
Dernæst er der tale om en unormalt lille pupil. Dette er måske ikke synligt i normal belysning, men med lyset slukket bliver det tydeligt på grund af dilatation af den normale pupil.
Sidst er pupil aysmmetri på op til 2 mm, der ikke ændrer sig i lys og mørke. Begge pupiller ændrer størrelse, men den relative forskel forbliver den samme. Dette er til stede hos op til 20 % af normale mennesker og betegnes fysiologisk anisocoria. Begge øjne reagerer normalt på lys.
Tilbage til den unormalt store pupil betegnes mydriasis. Det autonome nervesystem styrer pupilbevægelsen, idet indsnævringen leveres af de parasympatiske fibre, som bevæger sig med den 3. kranienerve. Tab af det parasympatiske signal medfører, at pupillen udvider sig.
Søg derfor efter diplopi eller ptose, der tyder på en lammelse af den 3. nerve. Dette kan være forårsaget af et bæraneurisme, der komprimerer den 3. nerve, hvilket kan ledsage og lejlighedsvis gå forud for en subaraknoidalblødning. Her er det berørte højre øje udvidet, nedad og udad, med en ptose.
En udvidet pupil uden ptose eller diplopi skyldes sandsynligvis ikke en lammelse af den 3. nerve. Se videoen om 3. nervepalsy.
En anden årsag kan være Adies toniske pupil. Dette er karakteriseret ved en udvidet pupil, med ringe respons på lys, men som langsomt kan trække sig sammen ved akkomodativ anstrengelse og også langsomt slappe af. Adies pupil formodes at være en postviral denervation af pupillens sphincter og er almindelig hos unge kvinder. Spaltlampeundersøgelse kan afsløre segmental lammelse og udfladning af pupilgrænsen, hvilket giver anledning til en pupil med uregelmæssig form. Der kan også være en vermiform bevægelse af de ikke-paralyserede dele af iris, bogstaveligt talt en ormelignende indsnævringsindsats.
Adies pupil bekræftes ved testning med fortyndet pilocarpin 0,125% øjendråber, som viser indsnævring inden for 20 minutter, men denne denerveringsoverfølsomhed tager normalt nogle uger at udvikle sig efter debut af adies pupil.
Selv om en tonisk pupil typisk er idiopatisk, kan de opstå ved diabetes, kæmpecellearteritis og syfilis, hvor de normalt er bilaterale, små og betegnes argyll-robertson-pupiller.
Stumpt traume mod øjet kan rive pupillens lukkemuskel over og forårsage en permanent udvidet pupil, der klinisk set ligner en adie-pupil. Diplopi efter traume tyder på en blowout-fraktur. Der skal akut kigges efter et associeret hyphaem og senere efter vinkelrecession eller retinal dialyse. Tidligere øjenkirurgi kan også have skadet pupillen.
Akut glaukom er kendetegnet ved en fast midterudspilet pupil med smerter i panden, sløret syn og kvalme eller opkast. Cornea er sløret ved spalte-lampeundersøgelse med et meget højt intraokulært tryk.
Den hyppigste årsag til en udvidet pupil er endelig eksponering for dilaterende lægemidler. Som eksempler kan nævnes eydropsene atropin, cyclopentolat og tropicamid. Atropin kan dilatere en pupil i op til 2 uger. Gartnere kan uforvarende udsætte sig selv for atropin, når de skærer den dødbringende natskygge eller bella donna-planten tilbage. De viser sig med en udvidet pupil, sløret syn og let fotofobi. Pupillen er vidt udvidet og reagerer ikke på pilocarpin 1%, men forsvinder i løbet af flere dage.
Nu til den unormalt lille pupil. Autonom kontrol af pupiludvidelsen sker via den oculosympatiske vej. Denne udspringer i hypothalamus, går ned gennem hjernestammen og den cervikale rygmarv, stiger op gennem den cervikale sympatikkæde, plexus carotis og passerer gennem sinus cavernosus venus med den oftalmiske gren af nerven trigeminus. Skader langs denne bane kaldes horners syndrom og kendetegnes ved en lille pupil eller meiose, let ptose og svedtab eller anhidrosis på den ene side af ansigtet. Bekræftende test med Apraclonidin-dråber vender anisokorien og ofte også ptosen. Se videoen om Horners syndrom for flere oplysninger. Årsager til Horners syndrom omfatter carotisdissektion, som både er livstruende og kan behandles med antikoagulation.
Andre årsager til en lille pupil er aktuel eller tidligere iritis og aktuel eller tidligere brug af pilocarpinøjendråber.
Nogle nøglepunkter endnu en gang.
Anisocori kan opstå på grund af en læsion, der forringer den efferente sympatiske eller parasympatiske vej til øjet, eller på grund af faktorer i selve øjet.
Pupillerne bør undersøges i både lys og mørke med fjernfiksering.
Spørg om øjentraumer eller operationer, brug af øjendråber og havearbejde.
Med en udvidet pupil skal der kontrolleres for ptose, diplopi og respons på fortyndet og 1% pilocarpin.
Med en lille pupil skal Horners syndrom bekræftes med apraclonidin og undersøges yderligere akut