Diskussion
Kyfose klassificeres som ren kyfose og kyfoskoliose eller som akut vinkelkyfose og rund kyfose i henhold til deformitetens morfologi. Medfødt kyfose og kyfose som følge af helet tuberkulose viser akut angulær morfologi, mens Scheuermann’s sygdom og ankyloserende spondylitis viser rund kyfosemorfologi. I denne undersøgelse var der 12 tilfælde af akut angulær kyfose (6 medfødte, 6 helede tuberkulosetilfælde) og 11 tilfælde af rund kyfose (10 tilfælde af ankyloserende spondylitis, 1 Scheuermann-kyfose). Selv om disse sygdomme er sjældne, er de alvorlige og kræver hurtig behandling. Uden korrekt timing af behandlingen kan det naturlige forløb af akut angulær kyfose føre til neurologiske underskud og i sidste ende fuldstændig paraplegi, hvilket kræver et aktivt indgreb. Denne neurologiske ændring ses oftest i den akutte angulære form af kyfose. I denne undersøgelse blev der konstateret paraparese i 5 tilfælde af akut angulær kyfose ( 1 medfødt, 4 kyfoser fra helet tuberkulose).
Anfødt kyfoskoliose blev først bemærket i 1844 af Von Rokitansky. I 1955 rapporterede James1 21 tilfælde af denne tilstand, og i 1973 gjorde Winter et al.2 store fremskridt i behandlingen af denne sygdom ved at analysere 130 tilfælde.
Van Schrick3 inddelte medfødt kyfose i to grupper: type 1 (manglende segmentering) og type 2 (defekt dannelse af hvirvellegemer). Senere omarbejdede Winter et al.2 klassifikationen og inkluderede en tredje gruppe af blandet ætiologi. Hans klassifikation var som følger: type 1 (fejl i dannelsen), type 2 (fejl i segmenteringen) og type 3 (blandet type). Disse klassifikationer er klinisk vigtige, fordi hver type har et forskelligt naturligt forløb af krumning og potentiale for neurologiske underskud. I denne undersøgelse var 3 tilfælde af type 1 og 1 tilfælde af type 3 i henhold til Winters klassifikation. Blandt disse tilfælde var 3 personer kombineret med skoliose. Da kun kirurgi kan forhindre progression af deformiteterne, bør der opereres, før denne progression indtræffer. Typen og tidspunktet for operationen varierer alt efter årsag og sværhedsgrad af krumningen og patienternes alder2.
Winter4, Winter og Moe5 og Winter et al.2 anbefalede kun posteriore fusion ved medfødt kyfose af type 2 uden behov for korrektion. En posteriort fusion, der strækker sig én ryghvirvel kranielt og én kaudalt til segmenteringsdefekten, er ideel. Når kyfosen imidlertid senere viser sig med en betydelig deformitet, der kræver korrektion, er en kombineret fremgangsmåde bedst. Ved type 1-deformiteter kan posteriore fusion alene ved hjælp af konveks vækststop uden instrumentering udføres på patienter under 5 år og med kyfose under 50 grader. Winter et al.6 og Winter et al.7 sagde, at hos børn over 5 år med mindre alvorlig kyfose (under 55 grader) kan en posterior fusion alene med succes kontrollere kyfosen og stabilisere rygsøjlens kurve. Ved kyfose større end 55 grader er det nødvendigt med en anterior og posterior fusion, især hos voksne. Inden for denne undersøgelse havde vi 6 tilfælde af medfødt kyfose, som alle var større end 55 grader, der viste stivhed i flexion og ekstension lateral røntgen, og som derfor havde brug for både anterior og posterior tilgang (Fig. 1).
Tredive-trediveårig kvindelig patient. Initialt røntgenbillede viste akut angulær kyfose af medfødt årsag med en kyphotisk vinkel på 97 grader. På det postoperative røntgenbillede blev den kyphotiske vinkel korrigeret til 55 grader ved hjælp af den kombinerede tilgang.
Vi udførte totale vertebrektomier i 4 tilfælde af svær rigid kyfose. Denne teknik omfattede fjernelse af hvirvellegeme, diskus og pedikler via en anterior tilgang og fjernelse af de posteriore elementer og de resterende pedikler via en posterior tilgang (fig. 2). Da den kontraherede ALL, annulus fibrosus og fibrobrusk, der fyldte defekten, blev fjernet under den forreste tilgang, var den posteriore korrektion af deformiteten lettere, og risikoen for paraplegi blev reduceret (fig. 3 og og44).
Skematisk diagram over de totale vertebrektomi procedurer. Denne teknik omfattede fjernelse af hvirvellegeme, intervertebralskive og pedikler og anvendte et autogent fibulært knogletransplantat via en anterior tilgang. Efter derefter indsættelse af et instrument og fjernelse af de posteriore elementer og de resterende pedikler og efterfølgende komprimering af stangen for at opnå korrektion af deformiteten via en posterior tilgang.
(A) Det indledende røntgenbillede viste akut vinkelkyfose og skoliose af medfødt årsag med 132 grader kyphotisk vinkel og 60 grader scoliotisk vinkel. (B) I postop. Røntgenbillede er den kyphotiske og scoliotiske vinkel korrigeret henholdsvis 32 grader og 27 grader ved hjælp af den kombinerede tilgang med total vertebrektomi.
Fireogfyrreårig mandlig patient. Initialt røntgenbillede viste akut angulær kyfose på grund af helet tuberkulose med en kyphotisk vinkel på 100 grader. I postoperativt røntgenbillede blev den kyphotiske vinkel korrigeret til 37 grader ved hjælp af kombineret tilgang med total vertebrektomi.
Paraplegi er en mulig komplikation efter korrektion af kyphotisk deformitet. Lonstein8 forklarede, at under korrektionen, især når kyfosens apex er stiv, korrigeres kun andre områder end området undtagen apex. I det tilfælde kan den tilbageværende stive apex, når den udstrakte rygmarv bevæger sig anterior, forårsage mekanisk kompression og ændret blodforsyning til rygmarven. Desuden reducerer udvidelsen og kompressionen af rygmarven blodkarrenes diameter, hvilket kan forstyrre den venøse tilbageførsel. Dette kan medføre ødem i rygmarven og yderligere nedsat blodforsyning, hvilket kan føre til hypoxi eller iskæmi i rygmarven. Winter et al.2 rapporterede om paraplegi efter korrektion af kyfose hos 3 % af 94 patienter, og Montgomery og Hall9 rapporterede om paraplegi hos 12 % af 25 patienter. Vi stødte på 2 tilfælde af ufuldstændig postoperativ paraplegi ud af 23 patienter, formentlig som følge af mekanisk kompression og nedsat blodforsyning. Vi foretog en total vertebrektomi for at maksimere korrektionen og minimere risikoen for paraplegi, som foreslået af Winter og McBride10 og Bradford11. Denne procedure er kendt for at være den mest effektive korrektion af kyphotisk deformitet. Den ustabilitet, der opstår ved total fjernelse af den knoglestruktur, kan imidlertid forårsage rygmarvsskade. For at undgå uventede rygmarvsskader indsatte vi en Zielke- eller Harrington-kompressionsstang før fjernelse af de posteriore elementer og komprimerede efterfølgende stangen. Denne kompression af de posteriore elementer reducerer risikoen for rygmarvsudvidelse og gør korrektionen mere sikker.
En anden potentiel komplikation efter deformitetskorrektion er pseudarthrose. Montgomery og Hall rapporterede en rate på 7 % for denne komplikation. Winter rapporterede en rate på 41 % ved posterior fusion alene og 8 % ved den kombinerede fremgangsmåde. Vi viste rigid fusion i alle tilfælde undtagen ét.
Tuberskuløs spondylitis i barndommen ødelægger de forreste hvirvellegemer og begrænser dermed det forreste vækstpotentiale og inducerer den usegmenterede bar-effekt på grund af den fortsatte vækst af den posteriore søjle. Derfor resulterer denne tilstand i en akut vinkelkyfose, der udvikler sig indtil slutningen af væksten. Denne forøgelse af den kyphotiske vinkel kan forårsage lungeinsufficiens og neurologiske underskud12. Inden for denne undersøgelse havde 6 tilfælde kyphotiske deformiteter på grund af helet tuberkulose; 4 af dem havde præoperativ paraparese, og 2 af dem havde lungeinsufficiens. Behandlingen var fokuseret på fjernelse af den primære læsion. For at korrigere den stive kyphotiske deformitet anvendte O’Brien12 Halo-pelvic-traktion til progressiv korrektion. Vi anvendte udelukkende en anterior procedure, når det var indiceret af deformitetsområdet, især med en vinkel på 55 grader eller mindre uden neurologisk tab. En anterior tilgang er fordelagtig, når det er muligt, idet kyfosen og den sagittale balance kan korrigeres effektivt med en kort segmentfusion. Vi var i stand til at opnå en effektiv korrektion ved hjælp af den anteriore procedure alene i 2 tilfælde. I 4 tilfælde med en angulation på mere end 55 grader eller med præoperative neurologiske underskud blev der imidlertid anvendt en kombineret anterior og posterior tilgang, hvoraf en af dem krævede total vertebrektomi på grund af alvorlig stivhed. Blandt disse 6 tilfælde anvendte vi et autogent fibulært knogletransplantat til forstærkning af defekten fra omfattende anterior dekompression, som var blevet introduceret af Streitz et al.13.
Vi korrigerede 11 runde kyfoser; 10 tilfælde af ankyloserende spondylitis og 1 tilfælde af Scheuermann-kyfose. Næsten alle patienter med ankyloserende spondylitis har et benignt klinisk forløb, hvor progressionen af sygdommen stopper i en mild form, der ikke ændrer deres forventede levetid eller fører til funktionstab14. Hvis rygsøjlen imidlertid er ankyloseret i kyphotisk stilling i et sådant omfang, at patientens synsfelt er begrænset til gulvet, er kirurgi den eneste terapeutiske mulighed. Derfor er forebyggelse af afgørende betydning for patienter med denne tilstand. Målet med operationen er at mindske ubehag som følge af dårlig stilling og at forbedre fordøjelses- og lungefunktionen. For at korrigere deformiteten vælges osteotomi-stedet i overensstemmelse med det sted, hvor deformiteten findes. Lumbale osteotomi er dog mere sikker end cervikal eller thorakal osteotomi. Derfor udføres en posteriort lumbal osteotomi (pedicle subtraktionsosteotomi), når det skønnes effektivt, og den 2. eller 3. ryghvirvel foretrækkes15.
De aktuelle osteotomiteknikker omfatter Smith-Petersen et al.16 osteotomi, La Chapelle17, Briggs et al.18 posteriort kileosteotomi osv. Disse teknikker spreder den forreste søjle, hvilket øger risikoen for udvidelse af vigtige kar anteriort og cauda eqina caudalt og udgør en risiko for iskæmisk tarm forårsaget af obstruktion af den overlegne mesenteriale arterie. For at undgå disse komplikationer indførte Thomasen19 pedikelsubtraktionsosteotomien, og Puschel og Zielke20 udførte den multiple segmentosteotomi. I vores land rapporterede Cho15 de første tilfælde, der blev korrigeret ved Thomasens pedikelsubtraktionsosteotomi og ved multiple segmentosteotomi.
Når deformiteten er begrænset til det cervikale område, og lumbale osteotomi synes at være ineffektiv, kan der foretages osteotomi af halshvirvelsøjlen. I dette tilfælde indebærer den mest almindelige teknik, at der først anlægges en Halo-cast, udføres cervikal osteotomi under lokalbedøvelse og derefter korrigeres deformiteten med modulering af Halo-casten21. Osteotomi af flere segmenter er mere sikker end osteotomi af et segment i brysthvirvelsøjlen. Der anvendes en anterior eller en kombineret tilgang afhængigt af stivheden. Efter osteotomi kan der anvendes Harrington-kompressionsstænger, Zielke-instrumentering, Luque-tråd eller C-D, hver med fordele og ulemper. I vores land har Chung et al.22 rapporteret 5 tilfælde af multiple segmentosteotomi. Vi udførte Thomasen-teknikken i 8 tilfælde og opnåede en fremragende korrektion (Fig. 5) og 2 multiple segmentosteotomier (Fig. 6).
F 35-årig mandlig patient. Oprindeligt røntgenbillede viste rund kyfose på grund af ankyloserende spondylitis med en kyphotisk vinkel på 21 grader i lænden. I postoperativt røntgenbillede er den kyphotiske vinkel korrigeret til 27 grader for den lordotiske vinkel ved hjælp af den posteriore tilgang.
Syvtenårig mandlig patient. Indledende røntgenbillede viste rund kyfose som følge af ankyloserende spondylitis med en kyphotisk vinkel på 88 grader i thorakalregionen. I postoperativt røntgenbillede er den kyphotiske vinkel korrigeret til 25 grader ved hjælp af den kombinerede tilgang.