Introducción
El hipoaldosteronismo hiporeninémico (HH) es un tipo de acidosis tubular renal (ATR), también denominada ATR tipo 4. El déficit de aldosterona provoca un fallo en la secreción de hidrógeno y potasio en los conductos colectores, trastornos en la reabsorción de sodio en los túbulos distales y una alteración de la amoniagénesis inducida por la hiperpotasemia en los túbulos proximales.1 El efecto neto es una reducción de la excreción de potasio, la hiperpotasemia resultante y una orina ácida debido a la pérdida de la capacidad de amortiguación de la orina relacionada con la amoniagénesis.1 También puede haber una leve acidosis metabólica hiperclorémica. Esto es distinto de los otros tipos de ATR en los que hay una acidosis metabólica grave acompañante debido a la incapacidad de acidificar la orina.2 La enfermedad renal más común que produce HH es la nefropatía diabética, pero otros trastornos renales también pueden producirla.3 De hecho, la mayoría de los casos de HH se asocian a una insuficiencia renal de leve a moderada, en la que la insuficiencia renal por sí sola no es suficiente para causar hiperpotasemia.3 A pesar de esto, la condición sigue estando infradiagnosticada en pacientes con diabetes mellitus. Presentamos un caso de un paciente con diabetes mellitus secundaria que no tenía ninguna enfermedad renal evidente, pero que desarrolló una hiperpotasemia crónica que requería tratamiento repetido y que posteriormente se descubrió que tenía HH. El paciente dio su consentimiento informado por escrito para que se publicaran los detalles de su caso.
Informe de caso
Un hombre caucásico de 58 años acudió a la clínica de endocrinología en 2008 con una historia de 3 años de hipercalemia crónica e intermitente que requería asistencias recurrentes al servicio de urgencias para recibir tratamiento urgente con terapia intravenosa de calcio-insulina-glucosa.
Tenía una larga historia de dolor de espalda crónico para el que había estado utilizando antiinflamatorios no esteroideos (AINE: indometacina, diclofenaco e ibuprofeno). En 1999 se le practicó una esplenectomía urgente por una rotura esplénica espontánea. Unos meses después, durante unas vacaciones en Egipto en 2000, se le diagnosticó una pancreatitis aguda y una diabetes mellitus secundaria que requería tratamiento urgente con insulina subcutánea. En 2008, fue visitado por el neurólogo por una historia de 2 años de síntomas de neuropatía dolorosa y mal equilibrio. Los estudios de conducción nerviosa confirmaron una neuropatía sensitivo-motora diabética secundaria al mal control de la diabetes. Antes de ser visto en la clínica endocrina, se había aconsejado al paciente que redujera la ingesta de alimentos que contuvieran potasio y que evitara el uso de AINE, ya que se pensaba que éstos podían estar contribuyendo a su continua hiperpotasemia. A pesar de estas intervenciones, la hiperpotasemia y las visitas recurrentes al servicio de urgencias persistieron. Su lista de medicación en el momento de acudir a la clínica endocrina incluía insulina Humalog® a la hora de las comidas, insulina humana a la hora de acostarse y polvo de resonio de calcio para eliminar el exceso de potasio.
En la exploración, no tenía hallazgos clínicos anormales aparte de la pérdida sensorial periférica que afectaba a sus pies. Su creatinina sérica y la relación albúmina-creatinina en orina eran normales, y una ecografía reveló riñones normales. Por lo tanto, se descartaron la insuficiencia renal y la nefropatía diabética como causa de su hiperpotasemia. También tenía una prueba de Synacthen (estimulación de la hormona adrenocorticotrópica) corta y normal, lo que descartó una insuficiencia suprarrenal. Otros análisis de sus niveles de renina y aldosterona en suero revelaron niveles bajos de aldosterona en suero y niveles de renina en suero inapropiadamente bajos, consistentes con un diagnóstico de HH. No estaba tomando ninguna medicación que pudiera influir en el análisis de renina-aldosterona y había estado sentado durante al menos 15 minutos antes de la venopunción. La muestra se obtuvo y se llevó al laboratorio en los 15 minutos siguientes a la venopunción, de acuerdo con las normas estipuladas para garantizar unos resultados adecuados y precisos. La tabla 1 muestra los resultados de las investigaciones realizadas, que excluyeron la insuficiencia suprarrenal y la insuficiencia renal pero confirmaron el HH.
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Tabla 1 Resultados de las investigaciones Notas: aEl cortisol post-ACTH es el nivel de cortisol después de la prueba de estimulación de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH) para descartar la insuficiencia suprarrenal. bEl gap aniónico se calcula a partir del suero . χACR, relación albúmina-creatinina urinaria, una prueba de cribado para la nefropatía diabética temprana. Abstracción: eGFR, tasa de filtración glomerular estimada. |
El paciente comenzó a recibir fludrocortisona 100 μg diarios y furosemida 40 mg diarios para la hipercalemia. Sus niveles de potasio se mantuvieron en el rango normal a partir de entonces. También pudo dejar de tomar el polvo de resonio de calcio.
Discusión
La hipercalemia se define como un nivel de potasio sérico superior a 5,0-5,5 mmol/L. Suele ser asintomática, pero los niveles superiores a 7 mmol/L pueden provocar consecuencias neurológicas y hemodinámicas, arritmias cardíacas, parada cardíaca y parálisis respiratoria.4 La hiperpotasemia grave es una emergencia médica que requiere una serie de pasos de tratamiento (calcio intravenoso para proteger el corazón, glucosa e insulina intravenosa para mejorar la captación celular de potasio, terapia con agonistas beta-adrenérgicos, diuréticos o medicamentos de intercambio de cationes gastrointestinales para aumentar la excreción renal o intestinal).5 La pseudohiperpotasemia que se observa con una venipunción difícil, hemólisis y trombocitosis debe descartarse repitiendo una venipunción cuidadosa cuando sea posible.5
Más del 90% de la ingesta de potasio por vía oral se excreta a través de los túbulos colectores distales del riñón y lo hace a cambio de sodio. Este intercambio de sodio y potasio depende de la administración de sodio, de un flujo urinario rápido y de una respuesta adecuada a la aldosterona.6,7 Un nivel bajo de sodio en el plasma o un flujo sanguíneo renal bajo estimulan la conversión de la prorenina en renina activa en las células yuxtaglomerulares (JG) de los riñones. La renina convierte el angiotensinógeno en angiotensina I, que luego es convertida en angiotensina II por la enzima convertidora de angiotensina (ECA) que se encuentra en las células endoteliales de los capilares de todo el cuerpo. La angiotensina II provoca la constricción de las arteriolas, lo que provoca un aumento de la presión arterial. La angiotensina II también estimula la secreción de aldosterona de la glándula suprarrenal. La aldosterona estimula la reabsorción tubular renal de sodio, al tiempo que provoca la excreción de potasio en la orina. Por lo tanto, la resistencia a la aldosterona o la deficiencia de aldosterona debida a la alteración de la producción de renina de las células JG, como se observa en el HH, conducirá a una alteración de la excreción de potasio.6,7
Es difícil determinar la prevalencia del HH porque los pacientes suelen tomar varios medicamentos en presencia de diversos grados de alteración de la función renal, y la afección tiene presentaciones variables. Un estudio de casos anterior ha demostrado que una gran proporción de pacientes con hiperpotasemia inexplicable tiene características bioquímicas que sugieren que el HH es una causa de hiperpotasemia que suele pasarse por alto y que siempre debe sospecharse cuando se encuentra una hiperpotasemia inexplicable en pacientes con una función renal leve o moderada.8 El diagnóstico de HH se basa en el hallazgo de hiperpotasemia crónica en un paciente sin causa obvia (como insuficiencia renal, uso de suplementos de potasio o diuréticos ahorradores de potasio) con un nivel bajo de aldosterona sérica y un nivel bajo o normal de renina sérica en las pruebas bioquímicas. También debe descartarse una insuficiencia suprarrenal primaria.9
Hay varias causas de hiperpotasemia (enfermedad glomerular, insuficiencia suprarrenal, diuréticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio, etc.), así como varias causas de alteración de la producción de renina, de las cuales la diabetes mellitus y los AINE son relevantes en este caso.10
Se cree que la diabetes provoca un deterioro de la secreción de renina a través de 1) una lesión directa de las células JC; 2) defectos en la conversión de la prorenina en renina activa; 3) una disfunción autonómica con una reducción de la estimulación beta-adrenérgica; o 4) un aumento primario de la retención renal de sal con la expansión de volumen, que suprime la síntesis de renina.9,10 Un estudio anterior reveló que aproximadamente la mitad de los pacientes con HH tenían diabetes mellitus.11 Además, la diabetes y la hiperpotasemia suelen aparecer juntas debido a la deficiencia de insulina, la enfermedad renal, la HH y el uso de medicamentos como los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y los bloqueadores de los receptores de la angiotensina 2 (ARA).12 Estudios anteriores han encontrado una asociación entre la HH y las complicaciones microvasculares de la diabetes, concretamente la neuropatía autonómica y la nefropatía diabética.13 Sin embargo, la mayoría de los casos de alteración de la producción de renina relacionados con la diabetes se asocian a una insuficiencia renal leve-moderada.9,10 También es importante recordar que la presencia de hiperpotasemia en pacientes con diabetes de tipo 1 puede deberse a una insuficiencia suprarrenal concurrente en el caso del síndrome poliglandular autoinmune.14
Los AINEs provocan un aumento de los niveles de potasio sérico al disminuir la secreción de renina y perjudicar la liberación de aldosterona inducida por la angiotensina II. Sin embargo, la hiperpotasemia suele ser leve y se asocia a la insuficiencia renal inducida por los AINE o si hay un uso concurrente de otros fármacos que elevan el nivel de potasio en plasma, como los inhibidores de la angiotensina y los diuréticos ahorradores de potasio.15,16
El tratamiento de la HH suele implicar el uso de fludrocortisona (100-200 μg al día), que es un mineralocorticoide que favorece la reabsorción de sodio y la pérdida de potasio en los túbulos renales.17 Deben vigilarse los electrolitos para evitar la aparición de alcalosis hipocalémica mientras se toma esta medicación. Alternativa o adicionalmente, pueden utilizarse diuréticos para aumentar la pérdida renal de potasio si hay afecciones como hipertensión, insuficiencia cardíaca o edema.17
El paciente de este caso clínico tenía una diabetes mellitus secundaria inadecuadamente controlada durante varios años antes de la aparición de la hipercalemia. También tenía un historial de uso prolongado de AINE; sin embargo, los AINE se habían suspendido un año antes del diagnóstico de HH. Su función renal era completamente normal. La neuropatía diabética dolorosa era la única complicación de la diabetes que tenía en ese momento. No tomaba ningún suplemento de potasio ni diuréticos ahorradores de potasio y no tenía evidencia bioquímica de insuficiencia suprarrenal. En presencia de hiperpotasemia, su nivel de aldosterona sérica y su nivel de renina sérica estaban por debajo del rango normal. Una vez que empezó a tomar comprimidos de fludrocortisona y furosemida por vía oral, su nivel de potasio volvió rápidamente al rango normal. Cada vez que dejaba de tomar la fludrocortisona durante unos días, sus niveles de potasio volvían a subir y volvían rápidamente a la normalidad cuando volvía a tomar la medicación. Esto sucedió unas cuantas veces cuando ocasionalmente se sintió harto de tomar sus tabletas en general. Sus niveles de potasio sérico se mantuvieron normales mientras tomaba la fludrocortisona. Creemos que el mal control de la diabetes contribuyó a la reducción de la producción de renina, ya sea por el daño directo a las células JG o por el deterioro de la estimulación beta-adrenérgica como parte de la neuropatía diabética. Es posible que el uso prolongado de AINE haya contribuido a ello. El hecho de que no hubiera evidencia de deterioro renal hace que este caso sea interesante y puede haber contribuido al retraso en el diagnóstico. Desde el diagnóstico de HH, ha desarrollado otras complicaciones relacionadas con la diabetes, como retinopatía, gastropatía autonómica y nefropatía diabética muy leve.
Conclusión
Hemos presentado un caso de HH en un paciente con diabetes mellitus secundaria pero sin deterioro renal. Creemos que la hiperpotasemia inducida por el HH en este paciente fue causada por el mal control de la diabetes y posiblemente exacerbada por el uso prolongado de AINE. El retraso en el diagnóstico da crédito a la idea de que el HH es una causa de hiperpotasemia que se pasa por alto incluso en pacientes sin otra causa evidente. Esperamos que este informe de caso no sólo se añada a la literatura existente, sino también, lo que es más importante, resalte el hecho de que el HH es una causa comúnmente pasada por alto de la hiperpotasemia crónica y no debe ser olvidada.
Divulgación
Los autores informan de que no hay conflictos de intereses en este trabajo.
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