Discusión
La cifosis se clasifica como cifosis pura y cifoescoliosis, o como cifosis angular aguda y cifosis redonda, según la morfología de la deformidad. La cifosis congénita y la cifosis como secuela de una tuberculosis curada presentan una morfología angular aguda, mientras que la enfermedad de Scheuermann y la espondilitis anquilosante presentan una morfología de cifosis redonda. En este estudio, hubo 12 casos de cifosis angular aguda (6 congénitas, 6 tuberculosis curada) y 11 casos de cifosis redonda (10 espondilitis anquilosante, 1 cifosis de Scheuermann). Aunque estas enfermedades son poco frecuentes, son graves y requieren una atención rápida. Sin un tratamiento adecuado, la evolución natural de la cifosis angular aguda puede conducir a déficits neurológicos y, en última instancia, a una paraplejia completa, lo que exige una intervención activa. Esta alteración neurológica se observa con mayor frecuencia en la forma angular aguda de la cifosis. En este estudio, se observó paraparesia en 5 casos de cifosis angular aguda ( 1 congénita, 4 cifosis por tuberculosis curada).
La cifoescoliosis congénita fue observada por primera vez en 1844 por Von Rokitansky. En 1955, James1 informó de 21 casos de esta afección y, en 1973, Winter et al.2 hicieron grandes avances en el tratamiento de esta enfermedad al analizar 130 casos.
Van Schrick3 clasificó la cifosis congénita en dos grupos: tipo 1 (un fallo de segmentación) y tipo 2 (formación defectuosa de los cuerpos vertebrales). Posteriormente, Winter et al.2 reelaboraron la clasificación, incluyendo un tercer grupo de etiología mixta. Su clasificación fue la siguiente: tipo 1 (fallo de formación), tipo 2 (fallo de segmentación) y tipo 3 (tipo mixto). Estas clasificaciones son importantes desde el punto de vista clínico porque cada tipo tiene una progresión natural diferente de la curvatura y un potencial de déficit neurológico. En este estudio, 3 casos eran del tipo 1 y 1 del tipo 3, según la clasificación de Winter. Entre estos casos, 3 sujetos estaban combinados con escoliosis. Dado que sólo la cirugía puede evitar la progresión de las deformidades, la operación debe realizarse antes de que se produzca esta progresión. El tipo y el momento de la operación difieren según la causa y la gravedad de la curvatura y la edad de los pacientes2.
Winter4, Winter y Moe5, y Winter et al.2 recomendaron sólo la fusión posterior en la cifosis congénita de tipo 2 sin necesidad de corrección. Lo ideal es una fusión posterior que se extienda una vértebra craneal y otra caudal al defecto de segmentación. Sin embargo, cuando la cifosis se presenta posteriormente con una deformidad importante que necesita corrección, lo mejor es un enfoque combinado. En las deformidades de tipo 1, la fusión posterior sola mediante la detención del crecimiento convexo sin instrumentación puede realizarse en pacientes menores de 5 años y con cifosis de menos de 50 grados. Winter et al.6 y Winter et al.7 afirman que en los niños mayores de 5 años con cifosis menos graves (menos de 55 grados), una fusión posterior sola puede controlar con éxito la cifosis y estabilizar la curva de la columna. Para la cifosis de más de 55 grados, es necesaria una fusión anterior y posterior, especialmente en los adultos. Dentro de este estudio, tuvimos 6 casos de cifosis congénita, todos los cuales eran mayores de 55 grados demostrando rigidez en la radiografía lateral de flexión y extensión, y por lo tanto necesitaban ambos enfoques anterior y posterior (Fig. 1).
Paciente femenina de treinta y tres años. La radiografía inicial mostraba una cifosis angular aguda de causa congénita con un ángulo cifótico de 97 grados. En la radiografía postoperatoria, el ángulo cifótico se corrigió a 55 grados utilizando el enfoque combinado.
Realizamos vertebrectomías totales en 4 casos de cifosis rígida grave. Esta técnica incluía la extirpación del cuerpo vertebral, el disco y los pedículos mediante un abordaje anterior y la extirpación de los elementos posteriores y los pedículos restantes mediante un abordaje posterior (Fig. 2). Dado que el LLA contraído, el anillo fibroso y el fibrocartílago que rellenaba el defecto se extirpaban durante el abordaje anterior, la corrección posterior de la deformidad era más fácil y se reducía el riesgo de paraplejia (Figs. 3 y y44).
Diagrama esquemático de los procedimientos de vertebrectomía total. Esta técnica incluía la extirpación del cuerpo vertebral, el disco intervertebral y los pedículos, y utilizaba un injerto óseo fibular autógeno a través de un abordaje anterior. A continuación, se insertó un instrumento y se retiraron los elementos posteriores y los pedículos restantes, y posteriormente se comprimió la barra para lograr la corrección de la deformidad a través de un abordaje posterior.
(A) La radiografía inicial mostraba una cifosis angular aguda y una escoliosis de causa congénita con 132 grados de ángulo cifótico y 60 grados de ángulo escoliótico. (B) En el postoperatorio. Radiografía, el ángulo cifótico y escoliótico se corrigen 32 grados y 27 grados, respectivamente, mediante el abordaje combinado con vertebrectomía total.
Paciente varón de cuarenta y cuatro años. La radiografía inicial mostraba una cifosis angular aguda debida a una tuberculosis curada con un ángulo cifótico de 100 grados. En la radiografía postoperatoria, el ángulo cifótico se corrigió a 37 grados utilizando el enfoque combinado con vertebrectomía total.
La paraplejia es una posible complicación tras la corrección de la deformidad cifótica. Lonstein8 explicó que durante la corrección, especialmente cuando el vértice de la cifosis es rígido, sólo se corrigen las zonas que no son el vértice. En ese caso, como la médula espinal en extensión se desplaza hacia delante, el vértice rígido restante puede causar una compresión mecánica y una alteración del suministro de sangre a la médula espinal. Además, la extensión y compresión de la médula espinal reduce el diámetro de los vasos sanguíneos, lo que puede interferir con el retorno venoso. Esto puede causar un edema espinal y una mayor disminución del suministro de sangre, lo que resulta en hipoxia o isquemia de la médula espinal. Winter et al.2 informaron de una paraplejia tras la corrección de la cifosis en el 3% de 94 pacientes, y Montgomery y Hall9 informaron de una paraplejia en el 12% de 25 pacientes. Nosotros encontramos 2 casos de paraplejia postoperatoria incompleta de 23 pacientes, presumiblemente como resultado de la compresión mecánica y la reducción del suministro de sangre. Realizamos una vertebrectomía total para maximizar la corrección y minimizar la posibilidad de paraplejia, como sugieren Winter y McBride10 y Bradford11. Se sabe que este procedimiento es la corrección más eficaz de la deformidad cifótica. Sin embargo, la inestabilidad producida por la extirpación total de la estructura ósea puede causar lesiones en la médula espinal. Para evitar cualquier lesión inesperada de la médula espinal, insertamos una barra de compresión de Zielke o Harrington antes de la extirpación de los elementos posteriores y posteriormente comprimimos la barra. Esta compresión de los elementos posteriores reduce el riesgo de extensión de la médula espinal y hace que la corrección sea más segura.
Otra posible complicación tras la corrección de la deformidad es la pseudoartrosis. Montgomery y Hall informaron de una tasa del 7% para esta complicación. Winter informó de una tasa del 41% en la fusión posterior sola y del 8% en el enfoque combinado. Nosotros mostramos una fusión rígida en todos los casos menos en uno.
La espondilitis tuberculosa durante la infancia destruye los cuerpos vertebrales anteriores y, por tanto, limita el potencial de crecimiento anterior e induce el efecto de barra no segmentada debido al crecimiento continuo de la columna posterior. Por lo tanto, esta condición da lugar a una cifosis angular aguda que progresa hasta el final del crecimiento. Este aumento del ángulo cifótico puede causar insuficiencia pulmonar y déficits neurológicos12. En este estudio, 6 casos presentaban deformidades cifóticas debidas a la tuberculosis curada; 4 de ellos tenían paraparesia preoperatoria y 2 tenían insuficiencia pulmonar. El tratamiento se centró en la extirpación de la lesión primaria. Para corregir la deformidad cifótica rígida, O’Brien12 utilizó la tracción halo-pélvica para la corrección progresiva. Nosotros utilizamos un procedimiento anterior solo cuando estaba indicado por la región de la deformidad, especialmente con un ángulo de 55 grados o menos sin pérdida neurológica. Un enfoque anterior es ventajoso cuando es posible, ya que la cifosis y el equilibrio sagital pueden corregirse eficazmente con una fusión segmentaria corta. Pudimos obtener una corrección eficaz utilizando sólo el procedimiento anterior en 2 casos. Sin embargo, en 4 casos con una angulación superior a 55 grados, o con déficits neurológicos preoperatorios, se utilizó un enfoque combinado anterior y posterior, de los cuales requirieron una vertebrectomía total debido a la rigidez severa. Entre estos 6 casos, utilizamos un injerto óseo autógeno de peroné para reforzar el defecto de la descompresión anterior extensa, que había sido introducido por Streitz et al.13.
Corregimos 11 cifosis redondas; 10 casos de espondilitis anquilosante y 1 caso de cifosis de Scheuermann. Casi todos los pacientes con espondilitis anquilosante tienen un curso clínico benigno en el que la progresión de la enfermedad se detiene de una forma leve que no altera su esperanza de vida ni conduce a la pérdida de funciones14. Sin embargo, si la columna vertebral está anquilosada en la postura cifótica hasta el punto de que el campo de visión del paciente se limita al suelo, la cirugía es la única opción terapéutica. En consecuencia, la prevención es fundamental para los pacientes con esta afección. El objetivo de la cirugía es reducir las molestias derivadas de la mala postura y mejorar la función digestiva y pulmonar. Para corregir la deformidad, el lugar de la osteotomía se selecciona en función del lugar de la deformidad. Sin embargo, la osteotomía lumbar es más segura que la cervical o la torácica. Por lo tanto, se realiza una osteotomía lumbar posterior (osteotomía de sustracción del pedículo) cuando se considera eficaz y se prefiere la 2ª o 3ª vértebra15.
Las técnicas de osteotomía actuales incluyen la osteotomía de Smith-Petersen et al.16, la osteotomía en cuña posterior de La Chapelle17, Briggs et al.18, etc. Estas técnicas extienden la columna anterior, lo que aumenta el riesgo de extensión de los vasos importantes en sentido anterior y de la cauda eqina en sentido caudal, y supone un riesgo de isquemia intestinal por obstrucción de la arteria mesentérica superior. Para evitar estas complicaciones, Thomasen19 introdujo la osteotomía de sustracción del pedículo y Puschel y Zielke20 realizaron la osteotomía de segmentos múltiples. En nuestro país, Cho15 informó por primera vez de casos corregidos por la osteotomía de sustracción del pedículo de Thomasen y por la osteotomía de segmentos múltiples.
Cuando la deformidad se limita a la zona cervical y la osteotomía lumbar parece ser ineficaz, se puede realizar la osteotomía de la columna cervical. En este caso, la técnica más habitual consiste en aplicar primero un Halo-cast, realizar la osteotomía cervical bajo anestesia local y, a continuación, corregir la deformidad con la modulación del Halo-cast21. La osteotomía de varios segmentos es más segura que la de un segmento en la columna torácica. Se utiliza un enfoque anterior o combinado según la rigidez. Tras la osteotomía, se pueden utilizar barras de compresión de Harrington, instrumentación de Zielke, alambre de Luque o C-D, cada uno con ventajas e inconvenientes. En nuestro país, Chung et al.22 informaron de 5 casos de osteotomía de segmento múltiple. Nosotros realizamos la técnica de Thomasen en 8 casos, obteniendo una excelente corrección (Fig. 5), y 2 osteotomías de segmento múltiple (Fig. 6).
Paciente varón de 35 años. La radiografía inicial mostraba una cifosis redonda debida a una espondilitis anquilosante con un ángulo cifótico de 21 grados en la región lumbar. En la radiografía postoperatoria se corrige el ángulo cifótico a 27 grados para el ángulo lordótico utilizando el abordaje posterior.
Paciente varón de 17 años. La radiografía inicial mostraba una cifosis redonda debida a una espondilitis anquilosante con un ángulo cifótico de 88 grados en la región torácica. En la radiografía postoperatoria, el ángulo cifótico se corrige a 25 grados utilizando el enfoque combinado.