Abstracto
Antecedentes. Algunos estudios sugieren que la obesidad está asociada con un mal resultado después de la Fundoplicación de Nissen Laparoscópica (FNL), mientras que otros no han replicado estos hallazgos. Se investiga el efecto del índice de masa corporal (IMC) en los resultados a corto y largo plazo de la FNL. Métodos. Los criterios de inclusión fueron sólo los pacientes sometidos a una FNL con al menos 11 años de seguimiento disponibles, los pacientes con datos preoperatorios de peso y altura disponibles para el cálculo del IMC (Kg/m2), y los pacientes con un IMC hasta un máximo de 34,9. Resultados. 201 pacientes cumplieron los criterios de inclusión: 43 (21,4%) tenían un IMC normal, 89 (44,2%) tenían sobrepeso y 69 (34,4%) eran obesos. La operación fue significativamente más larga en los pacientes obesos; el uso de drenajes e injertos fue menor en el grupo con IMC normal (). La estancia hospitalaria, la conversión (6,4%) y las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias tempranas no se vieron influidas por el IMC. Conclusiones. El IMC no influye en los resultados a corto plazo tras la FNL, pero el control a largo plazo del reflujo en los pacientes obesos es peor que en los sujetos de peso normal.
1. Introducción
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), reconocida como entidad clínica sólo a mediados de la década de 1930, es actualmente la enfermedad gastrointestinal superior más común en los países occidentales, con un 10%-20% de la población que experimenta síntomas semanales . Su prevalencia también está aumentando en Extremo Oriente (Japón) y otras zonas de Asia. Esto puede estar relacionado con el aumento del consumo de grasas en la dieta y el aumento de la proporción de personas obesas. De hecho, se sabe desde hace tiempo que la obesidad es un factor de riesgo para el desarrollo de la ERGE.
La disponibilidad de la cirugía antirreflujo laparoscópica (LARS) ha cambiado el umbral para remitir a los pacientes a la cirugía. Varios estudios han informado de excelentes resultados a corto y largo plazo para este procedimiento.
Varios estudios han investigado la relación entre la obesidad y el resultado después de la cirugía antirreflujo laparoscópica , aunque los datos de estos estudios han sido confusos, con algunos estudios que sugieren que la obesidad se asocia con un peor resultado , mientras que otros no han replicado estos resultados . Recientemente, Telem y otros, en una revisión retrospectiva de 4.231 pacientes obesos y con obesidad mórbida sometidos a fundoplicación por ERGE, han demostrado que se puede realizar una cirugía antirreflujo por vía laparoscópica en el contexto de la obesidad sin que haya diferencias en las complicaciones postoperatorias globales o individuales ni en la mortalidad. Sin embargo, como los autores han señalado claramente, «la durabilidad de esta operación sigue siendo desconocida. Los resultados funcionales tras la funduplicatura en nuestra cohorte de pacientes obesos no pudieron ser evaluados y siguen siendo una fuente de debate dentro de la literatura.» Por lo tanto, en este estudio se investigó de forma prospectiva la eficacia a largo plazo (durante al menos 11 años) de la funduplicatura de Nissen laparoscópica (FNL) para controlar el reflujo con respecto al IMC. Además, examinamos el efecto del índice de masa corporal (IMC) preoperatorio sobre el resultado operativo inmediato y las complicaciones de la FNL.
2. Métodos y materiales
Este estudio fue un análisis retrospectivo de datos recogidos prospectivamente. Entre abril de 1994 y octubre de 2016, 728 pacientes consecutivos fueron sometidos a LARS por enfermedad de reflujo gastroesofágico sintomática. En este estudio se incluyeron pacientes que cumplían los siguientes criterios (Figura 1): LNF con al menos 11 años de datos de seguimiento disponibles (abril de 1994-abril de 2004) y datos de peso y altura preoperatorios disponibles para el cálculo del índice de masa corporal (Kg/m2). Los pacientes se dividieron en tres grupos de IMC según la clasificación de la OMS: peso normal (IMC < 25), sobrepeso (IMC 25-29,9) y obesidad (IMC > 30). El resultado se determinó para cada categoría de IMC. Los pacientes con IMC > 35 con comorbilidades relacionadas con la obesidad eran candidatos a la cirugía de la obesidad mórbida en lugar del procedimiento de cirugía laparoscópica antirreflujo y, por tanto, no se incluyeron en el estudio (Figura 1). Todos los pacientes remitidos con probable ERGE (síntomas esofágicos y/o extraesofágicos) fueron evaluados exhaustivamente. El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité Ético de la Facultad de Medicina de la Universidad de L’Aquila.
2.1. Estudios preoperatorios
Las investigaciones de laboratorio preoperatorias realizadas incluyeron endoscopia alimentaria superior , esofagograma, manometría esofágica estacionaria de alta resolución , prueba ambulatoria de pH-impedancia de 24 horas del esófago y ecografía abdominal superior.
2.2. Indicaciones para la cirugía
Las indicaciones para la cirugía fueron el fracaso del tratamiento médico (control inadecuado de los síntomas o efectos secundarios de la medicación); los pacientes que optan por la cirugía a pesar del éxito del tratamiento médico (debido a consideraciones de calidad de vida, necesidad de tomar medicamentos de por vida); las complicaciones de la ERGE (esófago de Barrett, estenosis péptica); y las manifestaciones extraesofágicas (asma, ronquera, tos, dolor torácico y aspiración).
2.3. Técnica operatoria
Todas las operaciones fueron realizadas por un solo cirujano. La LNF modificada se llevó a cabo mediante la realización de una envoltura posterior flexible de 360° con disección circunferencial y movilización del esófago sin la división rutinaria de los vasos gástricos cortos. La reparación posterior del hiato no se realizó de forma rutinaria, sino sólo en pacientes con hernia de hiato. En el último caso mencionado, se consideró más preferible el uso de injertos. Si la hernia de hiato era ≤3 cm, la reparación hiatal posterior se realizaba mediante la colocación de una malla no reabsorbible (PolyTetraFluoroEthylene, PTFE). Las dimensiones de la malla utilizada varían de cm a cm, perfilada en forma de «U»; si la hernia hiatal era >3 cm, la reparación hiatal posterior se realizó mediante la colocación de malla y puntos de sutura. No se utilizó ningún bougie intraesofágico durante la creación de la envoltura. Se creó una envoltura de 1,5-2 cm (corta) a simple vista con dos o tres suturas no absorbibles (floppy) y no se incluyó la pared esofágica anterior. Se identificaron los dos truncamientos vagales y se incluyeron en la envoltura. Al final de la operación, la soltura de la envoltura se confirma pasando un instrumento laparoscópico romo entre la envoltura y la cara distal del esófago. El uso de drenajes en los pacientes se basó en el criterio del cirujano. Los pacientes obesos recibieron profilaxis rutinaria con heparina subcutánea de bajo peso molecular durante la inducción de la anestesia, además de medias de compresión.
2.4. Cuidados postoperatorios
Todos los pacientes fueron evaluados 1 semana y 3 meses después de la cirugía y anualmente a partir de entonces. Los pacientes que no pudieron acudir a su visita anual fueron contactados por teléfono y se les preguntó por su estado sintomático. En todos los pacientes (sintomáticos y asintomáticos) se realizó una gastroscopia y una pHmetría. Estos estudios se realizaron en el momento de la presentación de los síntomas en los pacientes sintomáticos y cada año en los pacientes asintomáticos.
La base de datos, utilizada para recoger la información, incluía los siguientes detalles: edad del paciente en el momento de la operación, tipo de funduplicatura realizada, duración de la operación, eventual conversión de un procedimiento laparoscópico a uno abierto, complicaciones intra y postoperatorias tempranas, resultados tardíos, calendario y motivos de cualquier cirugía de revisión. La gravedad de las complicaciones se calificó según la clasificación de Dindo-Clavien.
Todos los pacientes incluidos en el estudio tuvieron un seguimiento de al menos 11 años.
Se realizó un análisis por intención de tratar. Se incluyeron en el análisis los pacientes que requirieron conversión a procedimiento abierto, así como los que requirieron una revisión quirúrgica posterior.
2.5. Análisis estadístico
El análisis estadístico se realizó utilizando un software estadístico disponible en el mercado (GraphPad InStat, versión 3.06 para Windows Vista, GraphPad Software, San Diego California USA, http://www.graphpad.com/). Se utilizó la correlación de rangos de Spearman, el ANOVA y las pruebas de chi-cuadrado para determinar la importancia de cualquier diferencia entre los grupos del estudio. Se determinó la significación estadística si los valores eran inferiores a 0,05.
3. Resultados
3.1. Evaluación preoperatoria
De 728 pacientes, 201 cumplían los criterios de inclusión para este estudio (Figura 1). La tabla 1 informó de las características basales de los pacientes. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes con IMC normal, sobrepeso y obesidad en cuanto a la edad, el sexo (Tabla 1), el tipo y la duración de los síntomas, los datos endoscópicos y manométricos y de pH (Tabla 2). Además, no hubo diferencias en las puntuaciones ASA entre el grupo con IMC. La hernia de hiato fue menos frecuente en el grupo de IMC normal y esta diferencia fue estadísticamente significativa () (Tabla 2). El seguimiento medio fue de 16,5 años (rango 11-22 años) (Tabla 1). Cuarenta y tres (21,4%) pacientes tenían un IMC normal, 89 (44,2%) tenían sobrepeso y 69 (34,3%) eran obesos (Tabla 1).
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| IMC = índice de masa corporal. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| diferente frente a otros grupos. NERD (enfermedad por reflujo no erosiva). ERD (enfermedad por reflujo erosiva). |
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3.2. Resultado operatorio y postoperatorio
La duración de la operación fue significativamente mayor en los pacientes obesos, y el uso de drenajes e injertos para la reparación de la hernia de hiato fue menor en el grupo de IMC normal () (Tabla 3). El mayor número de injertos utilizados en los pacientes con mayor IMC puede explicarse por el número significativamente mayor de hernias de hiato en los pacientes con sobrepeso y obesidad. La estancia hospitalaria no difirió entre los grupos.
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| diferentes frente a otros grupos. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.2.1. Conversión
Diez (6,4%) pacientes requirieron conversión de un procedimiento laparoscópico a uno abierto, nueve de los primeros 50 casos de la serie, dos entre los casos 51-100, y dos entre los casos 100-201. Dos (4,6%) de ellos tenían un peso normal, seis (6,7%) tenían sobrepeso y cinco (7,2%) eran obesos (Tabla 1). La conversión a una operación quirúrgica abierta no se vio influida por el peso preoperatorio. Las siguientes condiciones requirieron la conversión a una laparotomía abierta: imposibilidad de reducir una hernia de hiato muy grande (6 pacientes: 1 con peso normal, 3 con sobrepeso y 2 con obesidad), densas adherencias abdominales superiores (5 pacientes: 3 con sobrepeso y 2 con obesidad) y dificultades técnicas con la disección esofágica debido a la periesofagitis (2 pacientes: 1 con peso normal y 1 con obesidad). Durante los 16 años de seguimiento medio, se produjeron recidivas de reflujo en 2 pacientes (grupo obeso). Se diagnosticó insuficiencia de la fundoplicación (envoltura deshecha) en un paciente que posteriormente fue sometido a una reoperación laparotómica después de 13 años.
3.2.2. Complicaciones
Se produjeron 12 complicaciones intraoperatorias en 12 pacientes y 23 complicaciones postoperatorias en 21 pacientes. La mayoría de las complicaciones postoperatorias fueron menores (Clavien 1-2; ), mientras que las complicaciones mayores (Clavien 3-4) fueron cuatro: en tres casos se produjo una neumonía que se trató con éxito con antibióticos. Se diagnosticó un absceso intraabdominal 9 días después de la operación y se trató de forma conservadora sin que se produjera un drenaje de grado 5 (ausencia de mortalidad).
Los tres grupos fueron similares en cuanto a la tasa de complicaciones intraoperatorias y postoperatorias tempranas.
3.3. Datos de seguimiento a largo plazo Datos de seguimiento a largo plazo (Tablas 4 y 5)
Un total de 34 pacientes (16,9%) refirieron disfagia 2 meses después de la operación, pero estos síntomas persistían sólo en 7 pacientes (3,4%) a los 6 meses. De estos 7 pacientes, 3 presentaban disfagia grave. Cinco pertenecían a los primeros 50 casos de la serie operatoria. La disfagia, que se resolvió espontáneamente o que requirió una reintervención (dilatación o reintervención), se distribuyó uniformemente entre los grupos. Cuatro pacientes (2%) requirieron dilatación endoscópica. Tres pacientes fueron manejados con éxito con un único procedimiento de dilatación, mientras que un paciente requirió varias dilataciones antes de alcanzar la condición de deglución adecuada. Tres pacientes (1,5%) requirieron una reoperación por disfagia prolongada (2 por una envoltura tensa y 1 por un hiato esofágico tenso) tras intentos de dilatación fallidos. Todos fueron sometidos a una conversión laparoscópica de procedimiento de Nissen a Toupet, con ampliación de la abertura hiatal en uno de ellos. La disfagia se resolvió completamente en todos los pacientes. Ninguno de los pacientes que requirieron dilatación o reoperación tenía evidencia endoscópica preoperatoria de una estenosis esofágica, mientras que 1 paciente no informó de ninguna mejora de la disfagia en el postoperatorio (Tabla 4).
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| frente al peso normal. frente al peso normal y frente al sobrepeso. NERD (enfermedad por reflujo no erosiva). ERD (enfermedad por reflujo erosiva). |
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| recurrencia del reflujo. SI = Índice de síntomas. SAP = Probabilidad de asociación de síntomas. |
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La tasa de distensión abdominal se distribuyó uniformemente entre los grupos (Tabla 4). Durante los 16 años de seguimiento medio, la recurrencia de reflujo probada por pH se produjo en 27 pacientes, lo que supone una tasa de recurrencia global del 13,4% (Tabla 4). Todos los pacientes tenían un tiempo de exposición al ácido patológico y una puntuación DeMeester positiva (Tabla 5). En 22 pacientes (81,4%) había un SI y un SAP positivos (Tabla 5). Existía una sorprendente correlación entre la tasa de recidiva y el IMC. De los pacientes obesos, el 27,5% tuvieron operaciones fallidas, en contraste con sólo el 2,3% de los pacientes normales y el 7,8% de los pacientes con sobrepeso. Se diagnosticó insuficiencia de la funduplicatura (envoltura deshecha) en cuatro pacientes, que se sometieron a una reintervención, tres por laparoscopia después de 7 años (grupo obeso), 9 años (grupo con sobrepeso) y 11 años (grupo obeso), respectivamente, y uno por laparotomía después de 3 años (grupo obeso). En una ocasión, los síntomas de un paciente se trataron únicamente con medicación.
Un estudio con contraste de bario mostró una herniación intratorácica de la fundoplicación en 3 pacientes, con regurgitación grave. Este fracaso se produjo entre los pacientes a los que sólo se les practicó una fundoplicación. Estos pacientes se sometieron a una reoperación por laparoscopia después de 4, 8 y 10 años. En el momento de escribir este artículo, todos los pacientes que se sometieron a una reoperación (3 por disfagia, 4 por envoltura deshecha y 3 por herniación de fundoplicación) están libres de síntomas.
Dos hernias incisionales (un grupo con sobrepeso y otro con obesidad) se corrigieron.
Dos pacientes con IMC > 35 que habían rechazado la cirugía bariátrica se sometieron a LNF. Estos dos pacientes requirieron conversión de procedimiento laparoscópico a abierto: en un caso por la imposibilidad de reducir una hernia hiatal muy grande y en el otro por la presencia de periesofagitis grave. Durante el seguimiento, de 13 y 15 años respectivamente, la pHmetría ha comprobado la reaparición del reflujo en un paciente, tratado únicamente con medicación. Estos pacientes fueron excluidos del estudio, ya que este dato no es estadísticamente significativo.
4. Discusión
Durante los últimos quince años, la llegada de la cirugía laparoscópica ha cambiado la forma de realizar la cirugía antirreflujo, con las ventajas asociadas de la cirugía mínimamente invasiva, haciendo más aceptable la envoltura esofágica.
Se sabe desde hace tiempo que la obesidad es un factor de riesgo para el desarrollo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. También se cree que está asociada a un mayor riesgo de un peor resultado clínico tras la cirugía antirreflujo, específicamente debido al reflujo recurrente o a la hernia de hiato paraesofágica. Sin embargo, parece haber una tendencia creciente a utilizar la cirugía antirreflujo como tratamiento del reflujo en los pacientes obesos. Durante la última década, varios estudios han evaluado los probables efectos adversos de la obesidad en el resultado quirúrgico del LARS . Curiosamente, los resultados de los estudios anteriores fueron contradictorios, ya que algunos estudios sugieren que la obesidad se asocia a un peor resultado, mientras que otros no han reproducido estos hallazgos.
D’Alessio y col., Winslow y col., y Ng y col. han encontrado que el alivio de los síntomas y la tasa de complicaciones fueron similares en todos los grupos de IMC. Sin embargo, estos estudios tuvieron un seguimiento corto. En el estudio de Chisholm et al. los resultados clínicos no se vieron afectados por el IMC. En este estudio, el seguimiento medio fue de 7,5 años (rango de 1 a 15 años), pero fue retrospectivo.
Tekin et al. informan de la experiencia de un solo cirujano con 1.000 pacientes consecutivos y, hasta donde sabemos, es la mayor serie de un solo centro que aborda esta cuestión de forma prospectiva. Afirman que «el control a largo plazo del reflujo mediante LARS en pacientes obesos es bueno, pero ligeramente peor que el de los sujetos de peso normal, independientemente del tipo de operación realizada. La obesidad per se no es una contraindicación para el LARS». En este estudio el seguimiento medio fue de 53,33 ± 17,21 meses.
En cambio otros estudios han demostrado que la cirugía antirreflujo se asocia a un peor resultado en los pacientes obesos.
Pérez et al. en un estudio retrospectivo encontraron una correlación entre el reflujo recurrente y el IMC, independientemente del tipo de funduplicatura realizada (IMC > 30 = 31%, IMC < 30 = 4,5%).
En este estudio el seguimiento medio fue de 33 meses.
El único otro estudio que informó de un aumento significativo de la recurrencia del reflujo después del procedimiento de Nissen en sujetos obesos también fue retrospectivo.
Por lo tanto, la mayoría de los estudios anteriores mencionados que abordan esta cuestión son débiles debido a un seguimiento corto (con la excepción del estudio de Chisholm et al.) o al uso de un enfoque quirúrgico no estandarizado, ya que participaron diferentes cirujanos de múltiples centros (una parte del estudio de Tekin et al.). Además, el carácter retrospectivo de algunos de los estudios fue una deficiencia adicional de la mayoría de estos trabajos.
En el presente estudio todos los datos se recogieron de forma prospectiva, todas las operaciones fueron realizadas por un único cirujano, y todos los pacientes han sido seguidos durante al menos 11 años después de su operación original (media de 16.5 años, rango 11-22 años).
En nuestra serie, el aumento del IMC se asoció con un ligero aumento de la edad (Tabla 1), de la duración de los síntomas, de la naturaleza erosiva de la enfermedad y de la metaplasia de Barrett, aunque la diferencia no fue estadísticamente diferente (Tabla 2). La tasa de hernias de hiato también fue mayor en los pacientes con mayor IMC, y la diferencia fue estadísticamente diferente. Otros estudios también informaron de un mayor número de hernias de hiato en sujetos obesos.
La mayoría de los estudios anteriores informaron de tiempos de operación más largos para el LARS en sujetos obesos , y Ng et al. informaron de una tasa dos veces mayor de dificultad operativa en la evaluación del acceso visual, la hemorragia intraabdominal y el desgarro pleural. Tekin et al. también informaron de una mayor dificultad para realizar el LARS en un sujeto obeso. Sin embargo, cabe destacar que esta dificultad nunca dio lugar a una conversión, a complicaciones importantes o a un retraso en el alta. La mayor dificultad para realizar la FNL en un sujeto obeso también fue evidente en nuestra serie, como indican los mayores tiempos quirúrgicos, la mayor tasa de hernias de hiato y el uso de injertos y drenajes (tabla 3). Esta dificultad requirió la conversión a laparotomía abierta en 5 (7,2%) pacientes obesos, mientras que 2 (4,6%) pacientes del grupo de peso normal y 6 (6,7%) del grupo de sobrepeso sufrieron la conversión de un procedimiento laparoscópico a uno abierto. Sin embargo, esta diferencia y el mayor tiempo hasta el alta en los pacientes obesos no fueron significativos.
Todos los estudios anteriores, excepto uno, no mostraron un aumento significativo de las complicaciones perioperatorias tras la cirugía laparoscópica antirreflujo LARS en sujetos obesos. En nuestra serie no hubo un aumento significativo del riesgo asociado a la LNF en los pacientes con mayor IMC con respecto a las complicaciones operatorias y postoperatorias tempranas.
Los problemas postoperatorios a largo plazo, como la disfagia y la distensión abdominal, se distribuyeron uniformemente entre los grupos de IMC en la presente serie. La reoperación por disfagia sólo se realizó en 3 casos (1,5%) y la dilatación endoscópica en 4 casos (2%). Cinco de ellos se encontraban en los primeros 50 casos de la serie operatoria. La elevada tasa de disfagia problemática que requería una reintervención a los 7 meses dejó de observarse a los 5 y 11 años y más allá del seguimiento.
La tasa de dilatación y reintervención por disfagia fue mayor en los pacientes con peso normal, pero la diferencia no fue estadísticamente diferente (Tabla 4). En la mayor parte de la bibliografía anterior no hay información detallada sobre el efecto del IMC en esos parámetros de resultados tardíos después de la RAL. Sin embargo, todos los estudios no informaron de ningún efecto del IMC sobre el estado general de la disfagia tras el SRAA. La distensión abdominal también se distribuyó uniformemente en todas las categorías de IMC.
Uno de los parámetros de resultado más importantes, a saber, el problema de la recidiva, merece especial atención. Se ha atribuido a la experiencia quirúrgica el logro de mejores tasas de recidiva, pero las tasas de recidiva de reflujo notificadas tras el LARS difieren enormemente de una serie a otra, dependiendo de cómo se hayan definido las recidivas. En nuestro estudio se evaluó la monitorización del pH para definir el reflujo recurrente. En realidad, la monitorización ambulatoria del pH es la evaluación más objetiva para determinar si el paciente tiene o no ERGE. De hecho, varios estudios han demostrado que una puntuación de pH anormal de 24 horas es el mejor predictor de un resultado quirúrgico satisfactorio. La monitorización prolongada del pH (48 horas o más) probablemente aumenta la sensibilidad para detectar un aumento patológico de la exposición al ácido esofágico. También hay que tener en cuenta que la puntuación de acidez y el uso de IBP (inhibidores de la bomba de protones) no proporcionan pruebas objetivas de reflujo gastroesofágico recurrente. La puntuación es más bien una puntuación comunicada por el paciente para el síntoma de «ardor de estómago», que depende de cómo interpreta cada individuo este síntoma . Otros estudios han demostrado que sólo entre el 30 y el 35 por ciento del uso de IBP después de la cirugía antirreflujo es realmente para el reflujo gastroesofágico recurrente. Aunque otros estudios han demostrado que la puntuación de acidez se correlaciona con el reflujo, Wijnhoven afirma que sería deseable validar estos resultados con la monitorización del pH. Es bien sabido que los protocolos de seguimiento agresivos mediante la medición rutinaria del pH postoperatorio y el control endoscópico darían lugar a tasas de recurrencia mucho más elevadas. Además, los períodos de seguimiento más largos también darán lugar a una mayor tasa de recidiva.
En nuestro estudio, los pacientes con un IMC más alto tuvieron un aumento estadísticamente significativo de las tasas de recidiva (tabla 4). Ambos grupos de pacientes con un IMC entre 25 y 30 y un IMC > 30 tuvieron tasas de recurrencia significativamente mayores que las observadas en los sujetos de peso normal. También es muy importante señalar que la duración media del seguimiento fue de 16,5 años (rango de 11 a 22 años) y no hubo diferencias en la duración media del seguimiento entre los pacientes normales y los obesos (Tabla 1). Además, nuestros agresivos protocolos de seguimiento mediante la medición rutinaria del pH postoperatorio y el control endoscópico explicarían las mayores tasas de recidiva con respecto a los estudios . Encontramos que mientras los pacientes obesos tenían resultados cortos similares a los de otros pacientes () los pacientes obesos tenían una mayor tasa de fracaso () después de un seguimiento de 11 años o más.
El mecanismo preciso por el que la obesidad afecta negativamente a la durabilidad de las operaciones antirreflujo no está claro. Las operaciones antirreflujo pueden fracasar por aflojamiento de la fundoplicación, deslizamiento de la reparación o migración de la envoltura hacia el tórax . La fijación de la fundoplicación a la superficie inferior del diafragma parece menos eficaz para prevenir esta complicación que la movilización esofágica completa y el cierre crural . Los cierres crurales no se cerraron de forma rutinaria en nuestro estudio, pero la herniación de la fundoplicación sólo se produjo en los pacientes obesos.
Los datos de nuestro estudio no proporcionan una razón mecánica para el fracaso de las operaciones antirreflujo debido a la obesidad. El hiato esofágico es una zona muy dinámica, que se mueve con cada respiración y cada deglución. Sólo podemos teorizar que el aumento de la presión intraabdominal en los pacientes obesos aumenta el desgaste habitual de la reparación quirúrgica y contribuye al aflojamiento del cierre crural y la funduplicatura.
Además, se han descrito diversos mecanismos que probablemente contribuyen a la asociación de la ERGE y la obesidad. Estos mecanismos incluyen la disminución de la presión del esfínter esofágico inferior, las contracciones hipertensivas del esófago («esófago cascanueces»), las contracciones desordenadas del esófago (trastorno inespecífico de la motilidad), el aumento de la frecuencia de las relajaciones transitorias del EEI (TLESR) , las anomalías motoras gástricas (gastroparesia) y la presencia de hernia de hiato . La presencia de estas alteraciones en los pacientes obesos debería aclarar además los resultados no excelentes en los pacientes en los que se realizó la funduplicatura. En nuestro estudio observamos el mismo resultado. Por lo tanto, estamos de acuerdo con los autores que afirman que para los pacientes obesos que sufren de ERGE la pérdida de peso junto con los medicamentos antisecretores es la terapia de primera línea . De hecho, la evidencia apoya el papel de la pérdida de peso como una terapia beneficiosa para los síntomas de reflujo . Cuando los esfuerzos médicos para perder peso fracasan, se considera la posibilidad de realizar un procedimiento quirúrgico bariátrico (banda gástrica ajustable por laparoscopia; gastroplastia de banda vertical; bypass gástrico de Roux-en-y) . Los efectos de la cirugía sobre los síntomas del reflujo son dobles, ya que estos procedimientos reducen el IMC de los pacientes y también alteran físicamente la anatomía del tracto gastrointestinal. Los resultados de estos procedimientos han sido objeto de numerosos estudios. El bypass gástrico de Roux-en-y (RYGB) ha demostrado resultados favorables como procedimiento antirreflujo en varios estudios.
En conjunto, estos estudios proporcionan una fuerte evidencia a favor de la cirugía RYGB como terapia para pacientes con obesidad mórbida que sufren de ERGE concomitante.
5. Conclusiones
En conclusión, hemos demostrado que el IMC no influye en los resultados clínicos a corto plazo tras la FNL, pero el control a largo plazo del reflujo mediante la FNL en pacientes obesos es peor que en sujetos de peso normal. Por lo tanto, la obesidad es una contraindicación relativa de la FNL.
Conflictos de intereses
Los autores declaran que no existen conflictos de intereses en relación con la publicación de este trabajo.