Como mencioné en un post anterior, hay errores comunes de los terapeutas en la exposición y prevención de respuesta (EPR), la mejor psicoterapia para el TOC. Uno de estos errores es no saber cómo ayudar a los individuos cuyas compulsiones (o «rituales») son principalmente mentales.
Las compulsiones mentales implican hacer algo en la cabeza en respuesta a una obsesión con el fin de prevenir un resultado temido, o para reducir la ansiedad que provoca la obsesión. Por ejemplo, una persona con obsesiones religiosas puede temer que sus hijos enfermen si tiene pensamientos blasfemos. En respuesta a cualquier pensamiento o imagen blasfema que le venga a la mente, se repetirá a sí misma una oración memorizada sobre la grandeza de Dios junto con peticiones para la protección de sus hijos.
Otros tipos comunes de compulsiones mentales incluyen:
- Asegurarse de que «todo está bien»
- Deseos o declaraciones de «debería» (por ejemplo, desear que algo sea diferente)
- Repitiendo en silencio palabras, imágenes o números especiales
- Contando y volviendo a contar
- Haciendo listas mentales
- Revisando pensamientos, sentimientos, conversaciones, o acciones
- Establecer imágenes mentales desagradables
- «Deshacer» algo en la mente
Algunos individuos con TOC se describen a sí mismos como «obsesivos puros» o «Pure O», lo que significa que tienen obsesiones sin compulsiones. Sin embargo, lo que parece ser «O puro» normalmente resulta implicar compulsiones mentales, que funcionalmente son las mismas que las compulsiones que son visibles para los demás (como lavarse las manos repetidamente). Ambos tipos de compulsiones tienen como objetivo reducir la posibilidad de que ocurra algo malo y reducir la angustia de la persona.
En todos los casos de «O puro» que he encontrado, las compulsiones mentales han estado presentes, lo que coincide con los resultados de la investigación. En un estudio realizado con más de 1.000 personas que padecen el TOC, se descubrió que cada una de ellas tenía tanto obsesiones como compulsiones, incluido el uno por ciento de los individuos que inicialmente pensaban que sólo tenían obsesiones. Un estudio relacionado informó de que los individuos que supuestamente tienen «O puro» participan en compulsiones mentales y en la búsqueda de tranquilidad.
¿Importa que la «O pura» incluya realmente los rituales, o es una distinción académica sin diferencia? En la práctica, probablemente importa mucho. Uno de los componentes cruciales de la exposición y la prevención de la respuesta, obviamente, es la prevención de las compulsiones.
Si la persona que padece el TOC (o el terapeuta) no reconoce las compulsiones mentales y la búsqueda de tranquilidad como compulsiones, entonces el tratamiento no se dirigirá eficazmente a estos comportamientos. Como resultado, es probable que la persona siga atrapada en el TOC. Cuando las compulsiones se reconocen como lo que son, pueden tratarse como cualquier otro ritual en la EPR.
El primer paso en el tratamiento del TOC que implica principalmente rituales mentales es reconocer el ciclo familiar de obsesiones y compulsiones. Al igual que con los rituales observables, los rituales mentales mantienen el TOC proporcionando un alivio temporal de la angustia relacionada con el TOC.
Algunos clínicos pueden no reconocer los rituales encubiertos/mentales, y a las personas con TOC también les puede costar distinguir entre una obsesión y una compulsión mental. Cuando los pensamientos se suceden rápidamente uno tras otro en un embrollo, algunos causando angustia y otros con la intención de aliviar esa angustia, las compulsiones pueden ser difíciles de identificar.
La forma de distinguir una compulsión mental de un pensamiento obsesivo es preguntar cuál es la función del acto mental:
- Las obsesiones aumentan la ansiedad.
- Las compulsiones mentales pretenden disminuir la ansiedad.
Una vez que una persona sabe cuáles son sus rituales mentales, hay que eliminarlos. Durante la EPR el individuo debe evitar hacer rituales mentales durante la exposición -por ejemplo, decir oraciones mentales ritualizadas para neutralizar el miedo al daño que se produce al hacer las exposiciones. Este tipo de rituales privados socavan las exposiciones y pueden impedir que la persona mejore.
Como se comenta en un post del blog OCD Talk de Janet Singer, la EPR para los rituales mentales requiere hacer lo contrario de los rituales y permitirse tener los pensamientos angustiosos como «soy un adorador del diablo», sin ningún ritual mental para contrarrestar estos pensamientos.
¡Más fácil de decir que de hacer! Gran parte de la dificultad, por supuesto, proviene de la naturaleza casi automática de los rituales mentales; las personas con TOC suelen decir que hacen un ritual mental incluso cuando intentan no hacerlo. Por esta razón, el terapeuta de EPR y la persona con TOC tendrán que trabajar juntos de forma estrecha y creativa para encontrar formas de bloquear los rituales mentales. Por ejemplo:
- Leer en voz alta las cosas que provocan las obsesiones para que la mente no tenga libertad para realizar compulsiones mentales
- Utilizar afirmaciones de exposición, como decir «soy amigo del diablo,» en lugar de realizar una oración ritualizada
- «estropear» el ritual diciendo una afirmación de exposición si la persona se da cuenta de que ha realizado un ritual mental
OCD Essential Reads
Una respuesta que no suele ser útil es decirse a uno mismo, «eso es sólo mi TOC» y afirmaciones similares cuando se experimenta una obsesión. Este tipo de afirmaciones juegan el juego del TOC de buscar certezas y tratar de encontrar una solución a corto plazo para que las obsesiones sean menos molestas. Como tal, estas respuestas a las obsesiones a menudo se convierten en un ritual, otra forma de neutralizar la ansiedad y la incertidumbre que provocan las obsesiones.
Una solución más eficaz a largo plazo es responder a las obsesiones con afirmaciones de exposición que reconozcan la incertidumbre: «No puedo saber con seguridad que cerré la puerta con llave»; «Quizá sí vendí mi alma al diablo»; «Dios podría castigarme por tener ese pensamiento.» Aunque me he centrado aquí en las obsesiones religiosas como ejemplo, estos principios se aplican a cualquier contenido obsesivo.
La conclusión es que, al contrario de lo que creen o han oído algunas personas con TOC, la EPR puede abordar con éxito los rituales mentales. Armados con el conocimiento sobre cómo reconocer las compulsiones mentales, la determinación para conquistarlas -y a menudo con la ayuda de un terapeuta experto- los individuos con compulsiones mentales pueden vivir vidas más agradables y satisfactorias.
Este post se basa en posts anteriores que aparecieron en OCD Talk y sethgillihan.com. Se basa en el siguiente artículo: Gillihan, S. J., Williams, M. T., Malcoun, M., Yadin, E., & Foa, E. B. (2012). Trampas comunes en la exposición y prevención de la respuesta (EX/RP) para el TOC. Journal of Obsessive Compulsive and Related Disorders, 1, 251-257.