Volume 21, Issue 3 May/June 2011 | Download PDF
af Nicholas LaRaia, PT, DPT, NCS
Det vigtigste punkt i enhver diskussion om kontrakturer er, at forebyggelse virker bedst. Hvis der imidlertid udvikles en kontraktur, er der mange tilgange til behandling. De bedste resultater opnås normalt ved en kombination af tilgange, men et af de vigtigste elementer er et aktivt træningsprogram.
Hvad er kontrakturer?
Kontrakturer er en permanent eller semi-permanent begrænsning af bevægelsen af blødt væv som følge af forkortelse og/eller strukturelle ændringer i kroppens bindevæv. Nogle gange erstattes det normalt elastiske eller strækbare væv af stift, fibrøst væv; det kan være i hud, muskler, sener og ledbånd. Når disse bløde væv, der omgiver kroppens led, bliver forkortede eller uelastiske, opstår der en ledkontraktur, som kan begrænse leddets bevægelighed alvorligt eller endog fastfryse det i en bestemt stilling. Dette sker af en række forskellige årsager. Nerveskader eller neurologiske sygdomme lammer musklerne, skader eller forbrændinger forårsager uelastisk arvæv, og immobilisering i længere perioder, f.eks. ved støbning efter brud eller operation, giver mulighed for strukturelle ændringer og forkortelse. Ofte vil bare inaktivitet på grund af sygdom eller smerter i leddene reducere ledbevægelsen gennem de ovenfor nævnte ændringer.
Hvorfor er kontrakturer et problem for amputerede?
Kontrakturer kan begrænse ledbevægelsen så alvorligt, at den generelle mobilitet og funktion påvirkes. Når ledbevægelsen er begrænset, kan en amputeret persons lemmer eller restled ikke bevæge sig gennem den bevægelse, som de har brug for for at fungere og for regelmæssig aktivitet. Hvis en amputeret under knæet (BK) har en knæfleksionskontraktur, er det vanskeligt at tilpasse en protese. Hvis det er muligt at montere en protese, kræver det meget større muskelkraft at stå på den med bøjet knæ og medfører meget hurtigere træthed end at stå med strakte ben. Enhver kan opleve dette ved at forsøge at stå i 5 minutter, mens knæene er bøjede. Det samme gælder for en overknæ (AK)-amputeret med en hoftebøjningskontraktur. En hofte, der er bøjet mere end 15 grader, gør det vanskeligt at tilpasse en protese. Hvis en protese kan monteres, bliver det umuligt at stå med en normalt lige rygsøjle og endnu mere trættende, fordi hoftemusklerne også er knyttet til rygsøjlen. Mange AK-amputerede med hoftebøjningskontrakturer vil sandsynligvis altid have brug for en rollator, så de kan aflaste noget af belastningen fra deres bøjede ryg ved at lægge vægt på deres hænder.
Nu skal vi tale om rent faktisk at tage nogle skridt. Når den BK-amputerede med en knækontraktur forsøger at træde med protesen, kan han eller hun ikke svinge underbenet ud foran sig, hvilket tvinger ham eller hende til et kortere skridt og en meget mere ineffektiv gangart. De fleste amputerede personer vil allerede tage et kortere skridt med det intakte ben (hvis de har et). Dette tvinger den amputerede til at forsøge at tage skridt ved at dreje bagkroppen for at træde længere udad, hvilket forværrer det, der sandsynligvis allerede er en øm og træt ryg. Den AK-amputerede med en hoftekontraktur vil ikke kunne bruge protesen til at drive sig selv fremad, fordi han eller hun ikke kan skubbe hoften tilbage. Se folk gå, eller se på et billede af folk i bevægelse, og du kan se, hvordan hoften normalt strækker sig ud bagved dem. Når hoften er begrænset til en bøjet fremadrettet position, går den naturlige rytmiske venstre-højre-fremdrift ved at træde tabt. En undersøgelse fra University of Pittsburgh viste, at når alle faktorer blev taget i betragtning, var fraværet af ledbøjningskontrakturer den vigtigste forudsigelse for en vellykket tidlig brug af proteser. Amputerede personer med amputerede øvre ekstremiteter vil have svært ved at række fremad for at gribe eller holde genstande, hvis de ikke kan strække albuen eller række op med skulderen. Normale aktiviteter, der kræver begge hænder, kan ikke udføres. Dette kan påvirke påklædning, madlavning, pleje eller spisning.
Hvad kan amputerede gøre for at forebygge kontrakturer?
Forebyggelse er helt sikkert den bedste tilgang til håndtering af kontrakturer, fordi de er ekstremt svære at strække ud, når de først er opstået. Desværre har de fleste amputerede brugt meget tid på at forsøge at redde et lem eller været indespærret i sengen med flere medicinske problemer før selve amputationskirurgien. Begrænset tid, der bruges på at være oppe og normalt bevæge sig, er den sandsynlige årsag til de fleste kontrakturer. At ligge i en hospitalsseng med hovedet af sengen opad og knæene bøjet opad eller puder under knæene er en sikker måde at fremkalde kontrakturer ved hofter og knæ på. Ligger man i sengen med albuen bøjet opad på brystet det meste af tiden, vil man ligeledes få en kontraktur ved albuen. Nogle undersøgelser har vist, at der kræves mindst 5-6 timers aktivitet om dagen for at opretholde en normal ledbevægelse, uanset om man bruger tid på at strække sig hver dag eller ej. Udstrækning kan helt sikkert hjælpe, men aktivitet og motion er endnu vigtigere for at bevare leddets bevægelighed, især når en person er begrænset til aktivitet i sengen eller i kørestol. En fysio- eller ergoterapeut kan være meget kreativ til at udvikle et motions- og aktivitetsprogram i sådanne begrænsede omgivelser.
Hvordan kan amputerede personer håndtere eller slippe af med kontrakturer, når de først har dem?
Det kan være meget svært til umuligt at strække kontrakturer ud. Hvordan væv strækker sig, og hvilke mekanismer der kan lette dette, er ikke velforstået. Terapeuter kan manuelt strække kontraherede led, amputerede kan selv strække sig, og der er blevet anvendt statiske skinner og fjederbelastede dynamiske skinner. Selv en proces, der kaldes seriel støbning, er blevet anvendt til at strække kontraherede led ud. Der anbringes en række af støbninger på det kontraherede led (seriel støbning), hvor hver støbning strækker leddet mere ud end den sidste over tid. Dette virker meget lettere ved distale led som f.eks. ankler, knæ, håndled og albuer, men ikke så let ved hofter og skuldre. Processen er langvarig, ubehagelig og endnu mere indgribende, da selve gipsen er tung og voluminøs. Andre teknikker anvender varme sammen med udstrækning. En undersøgelse viste, at ultralydsbehandling sammen med langvarig udstrækning virkede bedre end langvarig udstrækning i sig selv.
Det kræver meget tid og hårdt arbejde at strække et kontraheret led ud, og udstrækning alene vil ikke få det gjort. Det er meget vigtigt, at der anvendes aktive øvelser sammen med udstrækning for at opnå en mere vedvarende snarere end midlertidig forøgelse af leddets bevægelsesomfang. Kontakt en fysioterapeut for at få passende øvelser, aktiviteter og et strækningsregime til at forbedre ledbevægelsen.
Er ortoser nyttige?
Ortoer og statiske og dynamiske skinner kan hjælpe med at begrænse kontrakturer i ankler, knæ eller albuer, når en person er bundet til en seng eller stol i længere tid. En almindelig kontraktur ved anklen er “fodfaldsstilling”, og det kan undgås med natskinner. Disse anordninger kan også hjælpe med at strække allerede kontraherede led ud, men der lægges vægt på “hjælpe med at strække ud”, da det kræver aktiv motion ud over skinner eller ortoser at øge bevægelsen i et begrænset led. Faktisk viser nogle undersøgelser, at motion alene er vigtigere end den langvarige udstrækning, som en dynamisk skinne giver, til at strække en kontraktur.