Baggrund: Fraktur af den distale radius er et almindeligt klinisk problem. En vigtig metode til kirurgisk fiksering er perkutan pinning, der indebærer indføring af ledninger gennem huden for at stabilisere frakturen. Dette er en opdatering af et Cochrane Review, der blev offentliggjort i 2007.
Målsætninger: At vurdere virkningerne (fordele og ulemper) af perkutan pinning i forhold til immobilisering i gips alene og af forskellige metoder og teknikker til perkutan pinning, modaliteter eller varighed af immobilisering efter pinning og metoder eller tidspunkt for fjernelse af pin eller wire til behandling af frakturer i distale radius hos voksne. Vores primære fokus var på dorsalt forskudte frakturer.
Søgemetoder: Vi søgte i Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group Specialised Register, Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE, Embase, forsøgsregistre, konferenceprotokoller og referencelister for artikler frem til juni 2019.
Udvælgelseskriterier: Randomiserede eller kvasirandomiserede kontrollerede kliniske forsøg med voksne med en fraktur i distale radius, som sammenlignede perkutan pinning med ikke-kirurgisk behandling eller forskellige aspekter af perkutan pinning. Vores hovedresultater var patientrapporteret funktion på kort sigt (op til tre måneder), mellemlang sigt (tre til 12 måneder) og lang sigt (mere end 12 måneder); det samlede antal deltagere med komplikationer, der krævede sekundær behandling, og alle komplikationer; grebsstyrke og helbredsrelateret livskvalitet efter 12 måneder.
Dataindsamling og analyse: Mindst to reviewforfattere udførte uafhængigt af hinanden screening og udvælgelse af undersøgelser, vurdering af “Risk of bias” og dataudtrækning. Vi lagde data sammen, hvor det var relevant, og anvendte GRADE til at vurdere kvaliteten af evidensen for hvert resultat.
Hovedresultater: Vi inkluderede 21 randomiserede kontrollerede forsøg (RCT’er) og fem quasi-RCT’er, der omfattede 1946 generelt ældre og kvindelige voksne med dorsalt forskudte og potentielt eller åbenlyst ustabile distale radialfrakturer. Forsøgspopulationerne varierede, men størstedelen af studierne rapporterede en gennemsnitsalder i det sjette årti eller derover. Alle forsøg var behæftet med høj risiko for bias, uvægerligt præstationsbias – som for de fleste forsøgs vedkommende afspejlede det upraktiske i at blinde behandlere eller deltagere for behandlingsallokering – og ofte opdagelsesbias og selektiv rapporteringsbias. Kun i et enkelt forsøg var det sikkert at skjule allokeringen. Alle forsøg rapporterede resultaterne ufuldstændigt. I undersøgelserne blev en af 10 sammenligninger afprøvet. I det følgende rapporterer vi om de af de vigtigste resultater, for hvilke der forelå dokumentation. Ingen undergruppeanalyse, f.eks. ved hjælp af pinningmetoder, var gennemførlig. Elleve heterogene forsøg med 917 deltagere sammenlignede perkutan pinning med immobilisering med gipsgips efter lukket reduktion af bruddet. Kvaliteten af evidensen var meget lav for alle de rapporterede resultater. Vi er således usikre på, om perkutan pinning sammenlignet med gipsgips alene gør nogen forskel i forhold til patientrapporteret funktion, målt ved hjælp af DASH-spørgeskemaet, efter seks uger eller seks måneder (ufuldstændige data fra ét forsøg). Det samlede antal deltagere med komplikationer blev ikke rapporteret. Genplacering, der resulterede i sekundær behandling, forekom i gennemsnit hos 12 % (interval 3,3 % til 75 %) af de deltagere, der blev behandlet med gips alene (seks forsøg), mens pin-infektion, der krævede antibiotika og ofte tidlig fjernelse af tråden, forekom i gennemsnit hos 7,7 % (interval 0 % til 15 %) af deltagerne i pinninggruppen (syv forsøg). Vi er usikre på, om pinning gør en forskel i forhold til forekomsten af komplekst regionalt smertesyndrom, som blev rapporteret i fire undersøgelser. Selv om to undersøgelser viste, at fingerstivhed efter fjernelse af gips var mindre almindelig efter pinning (20 % mod 36 %), blev der ikke rapporteret om behandlingsmæssige konsekvenser. Andre rapporterede komplikationer var hovedsagelig operationsrelaterede. På baggrund af ufuldstændige data eller kvalitative udsagn fra kun fire studier er vi usikre på virkningerne af pinning på grebsstyrke efter 12 måneder. Vi er usikre på, om perkutan pinning sammenlignet med gipsgips alene gør nogen forskel i forhold til patientrapporteret livskvalitet efter fire måneder (et studie). Der blev foretaget fem sammenligninger af forskellige pinningsmetoder ved i alt seks forsøg. Et af disse forsøg, som rapporterede resultater for 96 deltagere, sammenlignede Kapandji intrafokal pinning (2 eller 3 ledninger) med tidlig mobilisering med trans-styloid fiksering (2 ledninger) med seks ugers gipsimmobilisering. Vi er usikre på, om Kapandji pinning øger risikoen for overfladiske radialnervesymptomer eller komplekst regionalt smertesyndrom en smule, eller om det gør en forskel i grebsstyrke efter 12 måneder (evidens af meget lav kvalitet). To små forsøg med to forskellige pinningsteknikker sammenlignede bionedbrydelige pins med metalpins hos 70 deltagere. Selv om evidensen er af meget lav kvalitet, er de ekstra krav ved operationen i forbindelse med indsættelse af bionedbrydelige stifter og overskuddet af alvorlige komplikationer (f.eks. alvorlige osteolytiske reaktioner) i forbindelse med bionedbrydeligt materiale vigtige resultater. Tre dårligt rapporterede forsøg med 168 deltagere sammenlignede nedgravning af trådender med at lade dem ligge frit. Vi er usikre på, om nedgravning af tråde reducerer forekomsten af overfladisk infektion (evidens af meget lav kvalitet). Der er evidens af lav kvalitet for, at nedgravning af ledninger kan være forbundet med en højere risiko for at kræve mere invasiv behandling for fjernelse af ledninger. Fire små forsøg sammenlignede forskellige typer eller varighed af postoperativ immobilisering. Meget lavkvalitetsbeviser for små forskelle mellem grupperne med hensyn til individuelle komplikationer og grebsstyrke efter 17 uger betyder, at vi er usikre på virkningerne af at placere håndleddet i dorsalfleksion i forhold til palmarfleksion i forbindelse med gipsimmobilisering efter fastgørelse af redisplacerede frakturer (ét forsøg; 60 deltagere). Tre små heterogene forsøg sammenlignede gipsimmobilisering i en uge (tidlig mobilisering) med fire eller seks uger efter perkutan pinning hos 170 personer. Selv om vi bemærker, at et forsøg med Kapandji-pinning rapporterede om flere komplikationer i den tidlige gruppe, betyder den meget ringe kvalitet af evidensen, at der er usikkerhed om virkningerne af tidlig mobilisering på samlede og individuelle komplikationer eller grebsstyrke efter 12 måneder. Ingen forsøg afprøvede forskellige metoder til eller tidspunktet for fjernelse af pin/tråd.
Forfatternes konklusioner: Der er samlet set ikke tilstrækkelig RCT-evidens til at informere om den rolle, som perkutan pinning spiller i forhold til gipsimmobilisering alene eller tilknyttede behandlingsbeslutninger som f.eks. pinningsmetode, nedgravning eller ej af trådender, håndledsstilling og varighed af immobilisering efter pinning. Selv om evidensen er af meget lav kvalitet, er de alvorlige komplikationer, der er forbundet med bionedbrydelige materialer, bemærkelsesværdige. Vi anbefaler at afvente resultaterne af en stor igangværende undersøgelse, der sammenligner pinning med gipsbehandling, da disse kan bidrage til at informere den fremtidige forskning.