Antecedentes: La fractura del radio distal es un problema clínico común. Un método clave de fijación quirúrgica es la fijación percutánea, que implica la inserción de alambres a través de la piel para estabilizar la fractura. Esta es una actualización de una revisión Cochrane publicada en 2007.
Objetivos: Evaluar los efectos (beneficios y daños) de la colocación de clavos percutáneos frente a la inmovilización con yeso sola y de los diferentes métodos y técnicas de colocación de clavos percutáneos, las modalidades o la duración de la inmovilización después de la colocación de clavos, y los métodos o el momento de la retirada de clavos o alambres para el tratamiento de las fracturas del radio distal en adultos. Nos centramos principalmente en las fracturas con desplazamiento dorsal.
Métodos de búsqueda: Se realizaron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Lesiones Óseas, Articulares y Musculares (Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials), en MEDLINE, en Embase, en los registros de ensayos, en las actas de congresos y en las listas de referencias de los artículos hasta junio de 2019.
Criterios de selección: Ensayos clínicos controlados aleatorios o cuasialeatorios que incluyan adultos con una fractura del radio distal, que comparen la colocación de clavos percutáneos con el tratamiento no quirúrgico o diferentes aspectos de la colocación de clavos percutáneos. Los resultados principales fueron la función informada por el paciente a corto plazo (hasta tres meses), a medio plazo (de tres a 12 meses) y a largo plazo (más de 12 meses); el número total de participantes con complicaciones que requirieron tratamiento secundario y cualquier complicación; la fuerza de agarre y la calidad de vida relacionada con la salud a los 12 meses.
Recogida y análisis de datos: Al menos dos autores de la revisión realizaron de forma independiente el cribado y la selección de los estudios, la evaluación del «riesgo de sesgo» y la extracción de los datos. Se agruparon los datos cuando fue apropiado y se utilizó el sistema GRADE para evaluar la calidad de la evidencia para cada resultado.
Resultados principales: Se incluyeron 21 ensayos controlados aleatorios (ECA) y cinco cuasi ECA, con 1946 adultos generalmente mayores y mujeres con fracturas distales de radio desplazadas dorsalmente y potencialmente o evidentemente inestables. Las poblaciones de los ensayos variaron, pero la mayoría de los estudios informaron edades medias en la sexta década o mayores. Todos los ensayos tenían un alto riesgo de sesgo, invariablemente el sesgo de desempeño -que para la mayoría de los ensayos reflejaba la imposibilidad de cegar a los proveedores de atención o a los participantes a la asignación del tratamiento- y a menudo el sesgo de detección y el sesgo de información selectiva. El ocultamiento de la asignación fue seguro sólo en un ensayo. Todos los ensayos informaron de los resultados de forma incompleta. Los estudios probaron una de las 10 comparaciones. A continuación, informamos sobre los resultados principales para los que había pruebas disponibles. No fue viable ningún análisis de subgrupos, como por ejemplo por métodos de fijación. Once ensayos heterogéneos con 917 participantes compararon la colocación de clavos percutáneos con la inmovilización con yeso después de la reducción cerrada de la fractura. La calidad de las pruebas fue muy baja para todos los resultados informados. Por lo tanto, no se sabe con certeza si la colocación de clavos percutáneos en comparación con el yeso solo marca alguna diferencia en la función informada por los pacientes, medida con el cuestionario DASH, a las seis semanas o a los seis meses (datos incompletos de un ensayo). No se informó el número total de participantes con complicaciones. El redesplazamiento que dio lugar a un tratamiento secundario ocurrió en promedio en el 12% (rango del 3,3% al 75%) de los participantes tratados con yeso solo (seis ensayos), mientras que la infección del tracto del clavo que requirió antibióticos y, a menudo, la extracción temprana del alambre, ocurrió en promedio en el 7,7% (rango del 0% al 15%) de los participantes del grupo de colocación de clavos (siete ensayos). No se sabe con certeza si la colocación de clavos marca una diferencia en la incidencia del síndrome de dolor regional complejo, informado en cuatro estudios. Aunque dos estudios encontraron que la rigidez de los dedos después de la retirada del yeso era menos frecuente después de la colocación de clavos (20% versus 36%), no se informaron las implicaciones del tratamiento. Otras complicaciones notificadas estaban relacionadas principalmente con la cirugía. Según los datos incompletos o las afirmaciones cualitativas de sólo cuatro estudios, no estamos seguros de los efectos de la colocación de clavos en la fuerza de agarre a los 12 meses. No se sabe con certeza si la colocación de clavos percutáneos, en comparación con el yeso solo, marca alguna diferencia en la calidad de vida informada por el paciente a los cuatro meses (un estudio). Se realizaron cinco comparaciones de diferentes métodos de colocación de clavos en seis ensayos en total. Uno de estos ensayos, que informó los resultados de 96 participantes, comparó la colocación de clavos intrafocales Kapandji (2 ó 3 alambres) con movilización temprana versus la fijación transestiloidea (2 alambres) con seis semanas de inmovilización con yeso. No se sabe si la fijación Kapandji aumenta ligeramente el riesgo de síntomas del nervio radial superficial o del síndrome de dolor regional complejo, o si marca una diferencia en la fuerza de prensión a los 12 meses (pruebas de muy baja calidad). Dos ensayos pequeños que utilizaron dos técnicas distintas de colocación de clavos compararon clavos biodegradables versus clavos metálicos en 70 participantes. Aunque las pruebas son de muy baja calidad, las exigencias adicionales en la cirugía de la inserción de los clavos biodegradables y el exceso de complicaciones graves (por ejemplo, reacciones osteolíticas graves) asociadas con el material biodegradable son hallazgos importantes. Tres ensayos mal informados con 168 participantes compararon el enterramiento de los extremos de los alambres frente a dejarlos expuestos. No se sabe si el enterramiento de los alambres reduce la incidencia de la infección superficial (pruebas de muy baja calidad). Hay pruebas de baja calidad de que el enterramiento de los alambres puede asociarse con un mayor riesgo de requerir un tratamiento más invasivo para la extracción del alambre. Cuatro ensayos pequeños compararon diferentes tipos o duración de la inmovilización postoperatoria. Las pruebas de muy baja calidad de las diferencias pequeñas entre los grupos en las complicaciones individuales y la fuerza de agarre a las 17 semanas, significan que no se sabe con certeza los efectos de la colocación de la muñeca en dorsiflexión versus flexión palmar durante la inmovilización con yeso después de la colocación de clavos en las fracturas redesplazadas (un ensayo; 60 participantes). Tres ensayos pequeños y heterogéneos compararon la inmovilización con yeso durante una semana (movilización temprana) versus cuatro o seis semanas después de la colocación de clavos percutáneos en 170 personas. Aunque se observa que un ensayo que utilizó la colocación de clavos Kapandji informó más complicaciones en el grupo temprano, las pruebas de muy baja calidad significan que hay incertidumbre sobre los efectos de la movilización temprana en las complicaciones generales e individuales, o la fuerza de prensión a los 12 meses. Ningún ensayo probó diferentes métodos o momentos para la extracción del clavo/alambre.
Conclusiones de los autores: En general, no hay pruebas suficientes de ECA para informar sobre el papel de la colocación de clavos percutáneos frente a la inmovilización con yeso sola o las decisiones de tratamiento asociadas, como el método de colocación de clavos, el enterramiento o no de los extremos del alambre, la posición de la muñeca y la duración de la inmovilización después de la colocación de clavos. Aunque las pruebas son de muy baja calidad, cabe destacar las graves complicaciones asociadas a los materiales biodegradables. Se aconseja esperar los resultados de un gran estudio en curso que compare la colocación de clavos con el tratamiento con yeso, ya que éstos podrían ayudar a informar la investigación futura.