Volumen 21, Número 3 Mayo/Junio 2011 | Descargar PDF
por Nicholas LaRaia, PT, DPT, NCS
El punto más importante en cualquier discusión sobre las contracturas es que la prevención funciona mejor. Sin embargo, si se desarrolla una contractura, hay muchos enfoques para el tratamiento. Los mejores resultados suelen obtenerse mediante una combinación de enfoques, pero uno de los elementos más importantes es un programa de ejercicio activo.
¿Qué son las contracturas?
Las contracturas son la restricción permanente o semipermanente del movimiento de los tejidos blandos debido a acortamientos y/o cambios estructurales en los tejidos conectivos del cuerpo. En ocasiones, los tejidos normalmente elásticos o extensibles son sustituidos por tejido rígido y fibroso; esto puede ocurrir en la piel, los músculos, los tendones y los ligamentos. Cuando estos tejidos blandos que rodean las articulaciones del cuerpo se acortan o se vuelven inelásticos, se desarrolla una contractura articular que puede limitar gravemente el movimiento de la articulación o incluso congelarla en una posición. Esto ocurre por diversas razones. Las lesiones nerviosas o las enfermedades neurológicas paralizan los músculos; las lesiones o quemaduras provocan tejido cicatricial inelástico; y la inmovilización durante periodos prolongados, como el enyesado después de una fractura o cirugía, permite que se produzcan cambios estructurales y acortamientos. A menudo, la mera inactividad debida a la enfermedad o al dolor en las articulaciones reducirá el rango de movimiento articular a través de los cambios mencionados anteriormente.
¿Por qué las contracturas son un problema para los amputados?
Las fracturas pueden limitar tanto el movimiento articular que la movilidad y la función general se ven afectadas. Cuando el movimiento articular está restringido, las extremidades o los muñones de un amputado no pueden realizar el movimiento que necesitan para la función y la actividad regular. Si un amputado por debajo de la rodilla (BK) tiene una contracción de la flexión de la rodilla, la colocación de una prótesis es difícil. Si se puede colocar una prótesis, estar de pie sobre ella con la rodilla flexionada requiere una fuerza muscular mucho mayor y provoca una fatiga mucho más rápida que estar de pie con las piernas estiradas. Cualquiera puede experimentar esto intentando estar de pie durante 5 minutos manteniendo las rodillas dobladas. Lo mismo ocurre con un amputado por encima de la rodilla (AK) con una contractura de flexión de cadera. Una cadera flexionada más de 15 grados dificulta la colocación de una prótesis. Si se puede colocar una prótesis, estar de pie con la columna vertebral normalmente recta se convierte en algo imposible y aún más fatigoso porque los músculos de la cadera también se unen a la columna vertebral. Muchos amputados AK con contracturas de flexión de cadera probablemente siempre necesitarán un andador para poder aliviar parte de la tensión de su espalda flexionada poniendo el peso en sus manos.
Ahora hablemos de dar realmente algunos pasos. Cuando el amputado de BK con una contractura de rodilla intenta dar un paso con la prótesis, no puede balancear su pierna inferior hacia delante, lo que le obliga a dar un paso más corto y una marcha mucho más ineficiente. La mayoría de los amputados ya dan un paso más corto con el miembro intacto (si lo tienen). Esto obliga a la persona amputada a intentar dar pasos girando el tronco para dar un paso más largo, exacerbando lo que probablemente ya es una espalda dolorida y cansada. El amputado AK con una contractura de cadera no podrá utilizar el miembro protésico para impulsarse hacia adelante porque no puede empujar la cadera hacia atrás. Observe a la gente caminando, o mire una foto de personas en movimiento y podrá ver cómo la cadera se extiende normalmente hacia atrás. Cuando la cadera se limita a una posición flexionada hacia delante, se pierde la propulsión rítmica natural izquierda-derecha del paso. Un estudio de la Universidad de Pittsburgh demostró que, cuando se tuvieron en cuenta todos los factores, la ausencia de contracturas en la flexión de la articulación fue el factor más importante para el éxito del uso temprano de la prótesis. Los amputados de las extremidades superiores tendrán dificultades para alcanzar hacia adelante para agarrar o sostener objetos si no pueden extender el codo o alcanzar con el hombro. Las actividades normales que requieren ambas manos no pueden realizarse. Esto puede afectar a la hora de vestirse, cocinar, asearse o comer.
¿Qué pueden hacer los amputados para prevenir las contracturas?
La prevención es sin duda el mejor enfoque para tratar las contracturas, ya que son extremadamente difíciles de estirar una vez que se desarrollan. Desgraciadamente, la mayoría de los amputados han pasado mucho tiempo intentando salvar un miembro o confinados en la cama con múltiples problemas médicos antes de la propia cirugía de amputación. La causa más probable de la mayoría de las contracturas es el poco tiempo que pasan levantados y moviéndose normalmente. Estar acostado en una cama de hospital con la cabecera de la cama levantada y las rodillas dobladas hacia arriba o con almohadas debajo de las rodillas es una forma segura de inducir contracturas en las caderas y las rodillas. Del mismo modo, acostarse en la cama con el codo doblado sobre el pecho la mayor parte del tiempo provocará una contractura en el codo. Algunos estudios han indicado que se necesitan al menos de 5 a 6 horas de actividad al día para mantener el movimiento normal de las articulaciones, independientemente del tiempo que se dedique a estirar cada día. Los estiramientos pueden ayudar sin duda, pero la actividad y el ejercicio son aún más importantes para mantener la amplitud de movimiento de la articulación, especialmente cuando alguien está limitado a la actividad en la cama o en la silla de ruedas. Un fisioterapeuta o terapeuta ocupacional puede ser muy creativo a la hora de desarrollar un programa de ejercicios y actividades en un entorno tan restringido.
¿Cómo pueden los amputados manejar o deshacerse de las contracturas una vez que las tienen?
Estirar las contracturas puede ser muy difícil o imposible. No se comprende bien cómo se alargan los tejidos y qué mecanismos pueden facilitarlo. Los terapeutas pueden estirar manualmente las articulaciones contracturadas, los amputados pueden autoestirarse y se han utilizado férulas estáticas y férulas dinámicas con resorte. Incluso se ha utilizado un proceso llamado escayola en serie para estirar las articulaciones contraídas. Se aplica una serie de yesos a la articulación contraída (yeso en serie), cada uno de los cuales estira la articulación más que el anterior a lo largo del tiempo. Esto funciona mucho más fácilmente con las articulaciones distales, como los tobillos, las rodillas, las muñecas y los codos, pero no tanto con las caderas y los hombros. El proceso es largo, incómodo y aún más restrictivo, ya que el propio yeso es pesado y voluminoso. Otras técnicas utilizan calor con estiramientos. Un estudio demostró que el tratamiento con ultrasonidos añadido al estiramiento prolongado funcionaba mejor que el estiramiento prolongado por sí mismo.
Se necesita mucho tiempo y trabajo duro para estirar una articulación contraída, y el estiramiento por sí solo no lo conseguirá. Es muy importante que se utilicen ejercicios activos junto con los estiramientos para conseguir aumentos más sostenidos y no temporales de la amplitud de movimiento de la articulación. Consulte a un fisioterapeuta para que le indique los ejercicios, actividades y régimen de estiramientos adecuados para mejorar el movimiento de la articulación.
¿Son útiles los dispositivos ortopédicos?
Las órtesis y las férulas estáticas y dinámicas pueden ayudar a limitar las contracturas en los tobillos, las rodillas o los codos cuando una persona está confinada en una cama o una silla durante mucho tiempo. Una contracción habitual en el tobillo es la posición de «pie caído», que puede evitarse con férulas nocturnas. Estos dispositivos también pueden ayudar a estirar las articulaciones ya contraídas, pero el énfasis está en «ayudar a estirar», ya que se necesita un ejercicio activo además de las férulas u ortesis para aumentar el movimiento en una articulación restringida. De hecho, algunas investigaciones demuestran que el ejercicio por sí solo es más importante que el estiramiento prolongado que proporciona una férula dinámica para estirar una contractura.