Vestibulektomi er den foretrukne behandling
Flere undersøgelser tyder på 61% til 94% forbedring eller helbredelse efter vestibulektomi.6 En vigtig prædiktor for kirurgisk fiasko er konstante vulvære smerter ud over smerter ved coitus.7 Sådanne patienter bør sandsynligvis behandles af en ekspert.
Hvor man beslutter sig for vestibulektomi, skal man bekræfte, at patienten har haft vedvarende symptomer i mere end 6 måneder. Årsagen? Spontan remission forekommer undertiden inden for de første 6 måneder af vestibulitis.
I operationsstuen skal du efter induktion af anæstesi lægge et nedadgående og lateralt pres på den bageste fourchette for at bringe små sprækker frem i lyset. Vestibulektomi indebærer fjernelse af hymen og vestibulær hud ud til Hart’s linje. Dette betyder normalt fjernelse af hele vestibulen undtagen den del, der ligger lige lateralt for urethralmeatus (FIGUR 2).
Når dette væv er fjernet, mobiliseres det vaginale epithel som ved posteriore colporrhaphy, og det fremføres for at dække den kirurgiske defekt.
FIGUR 2 Excision af vestibulum
Vestibulektomi indebærer fjernelse af hele vestibulum bortset fra den del, der ligger lige lateralt for urethralmeatus.
Postoperativ immobilisering er påkrævet
Efter operationen skal patienten forvente at være noget immobiliseret i 2 uger og at have brug for narkotisk analgesi i denne periode. Helingen bør være tydelig inden 6 postoperative uger, men suturlinjen ved introitus kan stadig være lidt øm. Jeg anbefaler normalt, at patienten undgår samleje indtil 3 måneders postoperativt besøg. Ved dette besøg bør introitus ikke længere være øm. Hvis dette er tilfældet, kan patienten få grønt lys for coitus.
Hvis ældre kvinder skal man kigge efter genital atrofi
Postmenopausale kvinder forbliver seksuelt aktive i stadig stigende antal. Når dyspareuni forekommer i denne population, er årsagen normalt genital atrofi. Langtidsbehandling med systemisk eller topisk østrogen vil normalt lindre coital smerte. Kirurgi er ikke en hovedbestanddel af behandlingen af dyspareuni hos postmenopausale kvinder. (For mere om denne population, se “Postmenopausal dyspareunia”: Et problem for det 21. århundrede” af Alan Altman, MD, i marts 2009-udgaven af OBG Management på www.obgmanagement.com.)
Essentiel vulvodyni er mere almindelig blandt ældre kvinder
Kvinder, der har essentiel (dysæstetisk) vulvodyni, har tendens til at være ældre og postmenopausale, selv om præmenopausale kvinder undertiden er ramt. Disse kvinder klager over kronisk, vedvarende, diffus vulvarbrænding, som normalt ikke er begrænset til vestibulum. De kan have lignende symptomer i området omkring urinrøret og endetarmen. Generelt er dyspareuni ikke et større problem.
Hos kvinder, der har essentiel vulvodyni, er bækkenundersøgelsen helt normal bortset fra tilstedeværelsen af mild genitalatrofi hos den postmenopausale patient. Der er ingen tegn på provokeret ømhed og ingen fokal erytem eller erosion.
Behandlingen er medicinsk
Kvinder, som har essentiel vulvodyni, er ikke kandidater til kirurgi. Optimal behandling af denne neuralgi indebærer anvendelse af amitriptylin i lav dosis (25 til 50 mg om natten) eller andre antidepressiva (f.eks. venlafaxin, sertralin, duloxetin).8 Jeg foretrækker sertralin i lav dosis (25 mg dagligt), fordi det har en lav forekomst af bivirkninger ved denne dosis.
Mindre er mere i den farmakoterapeutiske behandling af essentiel vulvodyni. Kvinder, der ikke reagerer på en lavere dosis, har tendens til heller ikke at reagere på en højere dosis.
En anden mulighed er gabapentin. Det administreres normalt oralt, men er for nylig blevet undersøgt i en lokal formulering, som begge synes at være effektive.9,10
Rådgiv patienten, at forbedring, ikke helbredelse, er det terapeutiske mål med disse lægemidler, og at hendes respons vil være gradvis, med en forbedring, der normalt bemærkes efter 2 ugers behandling, og som fortsætter indtil hendes 6-ugers genbesøg. På dette tidspunkt kan doseringen opretholdes eller øges, afhængigt af patientens respons. Hvis patienten er tilfreds med svaret, bør behandlingen fortsætte i 4 måneder, hvorefter hun kan afvænnes fra behandlingen. Tilbagefald er ualmindeligt.
FAKUS: UDKOMST
Patienten udviser ved undersøgelse et fokalt erytem ved hymenens og vestibulens overgang. Palpation af disse områder med en fugtig vatpind forårsager ekstrem ømhed, hvilket genskaber patientens introitale smerter. Mikroskopi af vaginalsekretet er normalt, og en vaginal gærkultur er negativ.
Da hun er en fremragende kandidat til vestibulektomi, gennemgår patienten en resektion af vulvar vestibulum fra hymenringen til Hart’s linje, fra klokken 1 til klokken 11, og kommer sig langsomt.
Det kirurgiske område er helet, men ømt ved 6 ugers postoperativ kontrol, men er ømt. Ved hendes 3-måneders besøg er introitus ikke længere øm, erytem er forsvundet, og hun genoptager samlejeaktivitet.