12. juli 2020
Fee-For-Service (FFS) henviser til et betalingssystem, hvor udbydere betales separat for hver enkelt ydelse. Hver ydelse tildeles et fast gebyrbeløb, som er opført af Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) i en gebyrskala. Så hvad er et gebyrskema, og hvordan hænger det sammen med sekvestration?
Centers for Medicare and Medicaid Services definerer gebyrskemaet som en “komplet liste over gebyrer, der anvendes af Medicare til at betale læger eller andre udbydere/leverandører. Denne omfattende liste over gebyrmaksimaler anvendes til at godtgøre en læge og/eller andre leverandører på et gebyr-for-service grundlag.” CMS har udviklet “gebyrskemaer for læger, ambulancetjenester, kliniske laboratorietjenester og varigt medicinsk udstyr, proteser, ortoser og forsyninger.”
Under FFS reduceres en fast procentdel af betalingen, mens der foretages betaling til udbyderen/udbyderne. Det er her, udtrykket sequestration kommer ind i billedet.
Definition af sequestration
Den 1. marts 2013 udstedte præsident Obama en ordre om sequestration for at annullere budgetmidler i hele den føderale regering. Dette resulterede i Medicare Fee-For-Service-krav “med datoer for service eller udskrivningsdatoer den 1. april 2013 eller senere pådrager sig en reduktion på to procent i Medicare-betalingen.”
I medicinsk fakturering står udtrykket sequestration for “obligatoriske betalingsreduktioner i Medicare Fee-For-Service (FFS)-programmet” i henhold til Budget Control Act of 2011.
Centers for Medicare and Medicaid Services skitserer, at “Medicare FFS-krav med datoer for tjeneste eller udskrivningsdatoer den 1. april 2013 eller senere vil pådrage sig en reduktion på 2 procent i Medicare-betalingen. Krav vedrørende varigt medicinsk udstyr (DME), proteser, ortoser og forsyninger, herunder krav under DME Competitive Bidding Program, vil blive reduceret med 2 procent baseret på, om servicedatoen eller startdatoen for lejeudstyr eller flerdagesforsyninger er den 1. april 2013 eller senere.”
Dertil kommer, at CMS præciserer, at “justeringen af kravbetalingen skal anvendes på alle krav efter fastsættelse af medforsikring, enhver gældende selvrisiko og enhver gældende justering af Medicare Secondary Payment. Selv om modtagernes betalinger for selvrisiko og medforsikring ikke er omfattet af betalingsreduktionen på 2 procent, er Medicares betaling til modtagerne for ikke-tildelte krav omfattet af reduktionen på 2 procent.”
Aktualiseret CARC for Sequestration
Tegnet CARC står for Claim Adjustment Reason Code (CARC). En CARC-kode, der vedligeholdes af Claim Adjustment Status and Reason Code Maintenance Committee, “anvendes på Medicare elektroniske og papirbaserede betalingsanvisninger og COB-kravetransaktioner (Coordination of Benefit).”
Da den blev indført i 2013, blev der tildelt en kode til sequestration. CARC 223 (Justeringskode for påbudt føderal, statslig eller lokal lov/regulering, som ikke allerede er dækket af en anden kode, og som er påbudt, før der kan oprettes en ny kode) var den kode for årsag til kravjustering for sekvestration, som tidligere blev tildelt af CMS for at forklare justeringen af betalingen. Med virkning fra den 3. juni 2013 blev der imidlertid oprettet en ny CARC, som erstatter CARC 223 på alle relevante krav. Den nye kode for sekvestration er CARC 253-Reduction in Federal Spending. Desuden må Medicare-kontrahenterne ikke foretage nogen handling på krav, der er behandlet før gennemførelsen af CR8378.