11.4.1 Overdreven uterin blødning
Mængden af lochier svarer normalt til en normal menstruationsperiode. Hvis udflåddet er kraftigere, skal man overveje tilbageholdt placenta og/eller endometritis.
Ved mistanke om tilbageholdt placenta:
– Digital curettage eller manuel vakuumaspiration eller yderst forsigtig instrumentel curettage med antibiotisk dækning (kapitel 9).
– Antibioterapi i 5 dage:
amoxicillin/clavulansyre PO (dosis udtrykt i amoxicillin):
Forhold 8:1: 3000 mg dagligt (2 tabletter af 500/62,5 mg 3 gange dagligt)
Forhold 7:1: 2625 mg dagligt (1 tablet af 875/125 mg 3 gange dagligt)
eller
amoxicillin PO: 1 g 3 gange dagligt + metronidazol PO: 500 mg 3 gange dagligt
11.4.2 Infektiøse komplikationer
Søg efter en infektion hos patienter med feber højere end 38 °C i mere end 48 timer.
Postpartum endometritis og salpingitis
Kliniske træk
– Feber, normalt høj
– Abdominal- og/eller bækkensmerter, ildelugtende eller purulent vaginalt udflåd
– Uterus forstørret, blød, smertefuld ved mobilisering; åben cervix; hævelse i den bageste fornix
Behandling
– Indlægges på hospitalsafdeling; gives antibioterapi:
amoxicillin/clavulansyre IV (dosis udtrykt i amoxicillin): 1 g hver 8. time + gentamicin IM: 5 mg/kg en gang dagligt
eller
ampicillin IV: 2 g hver 8. time + metronidazol IV: 500 mg hver 8. time + gentamicin IM: 5 mg/kg en gang dagligt
Fortsæt denne behandling 48 timer efter afgivelse af feber og andre kliniske tegn2.
For tidlige, mindre alvorlige former (ingen feber, mindre smerter) er ambulant behandling mulig med:
amoxicillin/clavulansyre PO (dosis udtrykt i amoxicillin) i 5 til 7 dage:
Forhold 8:1: 3000 mg dagligt (2 tabletter af 500/62,5 mg 3 gange dagligt)
Forhold 7:1: 2625 mg dagligt (1 tablet af 875/125 mg 3 gange dagligt)
– Kig efter tilbageholdt placenta og udfør uterusudtømning efter 24 til 48 timers antibioterapi. Hvis patienten er hæmodynamisk ustabil på grund af blødning eller infektion, skal man straks foretage uterusekvakuering.
Pelvic abscess eller peritonitis
En komplikation af ubehandlet puerperal endometritis/salpingitis.
Kliniske kendetegn
– Abdominal vagt eller spasme, ileus, bækkenmasse
Behandling
– Laparotomi eller, hvis abscessen er begrænset til Pouch of Douglas, kolpotomi for at dræne abscessen.
– Samme antibioterapi som ved postpartum endometritis og salpingitis.
Andre infektiøse komplikationer
– Absces efter kejsersnit.
– Lymfangitis og brystabsces (afsnit 11.4.3).
– Pyelonefritis (kapitel 4, afsnit 4.2.3).
OBS: Ved feber skal der systematisk testes for malaria i endemiske områder.
Rissede brystvorter
Kliniske træk
– Brystvorterosion og kraftige smerter ved amningsstart.
– Ingen feber (undtagen i forbindelse med lymphangitis).
Behandling
– Rengør med sæbe og rent vand før og efter hver amning; tør omhyggeligt af.
– Overvåg det nyfødte barn under amning, og korriger om nødvendigt stillingen. Revne brystvorter er ofte forårsaget af ukorrekt fastspænding af brystet.
Brystforstoppelse
Kliniske træk
– Bilaterale smerter 2 til 3 dage efter fødslen; faste, smertefulde bryster.
Behandling
– Kolde eller varme kompresser (før amning); hyppigere amning.
– Blid manuel ekspression (bilag 3) før amning, hvis det nyfødte barn ikke kan tage fat i det overdrevent udspilede bryst, eller efter amning for at tømme brystet færdigt.
Engorgement aftager i løbet af 24 til 48 timer.
Lymphangitis
Kliniske træk
– Unilaterale smerter, 5 til 10 dage efter fødslen. Lokal inflammation, rød, varm smertefuld uden fluktuation.
– Høj feber (39-40 °C); forstørret axillær lymfeknude.
– Intet pus i mælken opsamlet på et kompres.
Behandling
– Tøm brystet ved at amme det nyfødte hyppigt på den involverede side. Hvis moderen finder amningen for smertefuld, kan hun midlertidigt stoppe amningen på den smertefulde side (men tømme brystet manuelt) og fortsætte amningen med det andet bryst.
– Rutinemæssig analgesi (paracetamol PO, tillæg 7).
Brystinfektioner (mastitis, absces)
Kliniske træk
– Mastitis:
– Fast, rødt, smertefuldt, hævet område på det ene bryst i forbindelse med feber.
– Axillær lymfeknude kan være forstørret.
– Purulent udflåd fra brystvorten.
– Brystabsces: svingende, øm, palpabel masse.
Behandling
– Stop midlertidigt med at amme på den berørte side. Tryk forsigtigt al mælk ud fra det inficerede bryst (manuelt).
– Rutinemæssig analgesi (paracetamol PO, bilag 7); kolde eller varme kompresser.
– Antibioterapi med aktivitet mod stafylokokker kan forhindre progression til brystabsces (cloxacillin PO: 1 g 3 gange dagligt i 7 dage).
– Brystabsces: akut drænage, da abscessen hurtigt kan sprede sig, og antibioterapi som ovenfor.
11.4.4 Urinlækage
Kliniske træk
– Se efter en mulig vesikovaginal fistel, især efter en langvarig fødsel.
Behandling
– Hvis der er en fistel: se kapitel 7, afsnit 7.2.5.
– Hvis der ikke er nogen fistel, er stressinkontinens sandsynlig: foreslå øvelser til styrkelse af bækkenbunden.
Stressinkontinens er mere almindelig blandt grand multiparaer, efter en tangen- eller vakuumudtrækning og i tilfælde af føtal makrosomi. Den forsvinder normalt inden for 3 måneder med bækkenbundsøvelser.
11.4.5 Psykiske lidelser
“The baby blues”
Dette syndrom har sit udbrud inden for få dage efter fødslen og varer normalt 2 uger.
Det er karakteriseret ved humørsvingninger, gråd, irritabilitet, ængstelig bekymring centreret om det nyfødte barn og tvivl om evnen til at være en “god mor”, kombineret med søvnløshed, appetitløshed og koncentrationsproblemer.
Disse problemer aftager som regel i løbet af få dage. Tryghed, støtte fra familien og opfølgning for at sikre, at patienten ikke udvikler depression, er normalt tilstrækkeligt.
Postpartumdepression
Postpartumdepression udvikler sig i de første uger efter fødslen; den kan være alvorlig og bliver ofte undervurderet.
De karakteristiske symptomer på depression er tristhed, hyppige gråd, tab af selvtillid, konstant bekymring for barnet (eller tværtimod en følelse af ligegyldighed), følelse af inkompetence som mor og skyldfølelse (eller endog aggressive tanker over for barnet) kombineret med søvnløshed og appetitløshed. Disse symptomer varer mere end 2 uger og forværres gradvist og fører til en tilstand af udmattelse.
Samtalen bør undersøge eventuelle selvmordstanker og vurdere moderens evne og lyst til at tage sig af barnet (depression kan have konsekvenser for barnets udvikling).
En forstående og beroligende holdning og hjælp til daglige aktiviteter fra familie og venner er afgørende.
Antidepressiv medicinering kan være nødvendig (vælg et antidepressivt middel, der er foreneligt med amning, som så vidt muligt bør fortsættes). Se de kliniske retningslinjer, MSF.
Bemærk: postpartumdepression er hyppigere efter en dødfødsel eller intrauterin fosterdød.
Postpartumpsykose
Dette forekommer sjældnere og er karakteriseret ved udbrud af psykotiske symptomer efter fødslen.
Symptomerne omfatter irritabilitet, store humørsvingninger, vrangforestillinger, hallucinationer og desorganiseret, bizar og undertiden voldelig adfærd.
Patienten bør straks sendes til læge. Antipsykotisk behandling og normalt hospitalsindlæggelse er nødvendig. Der henvises til de kliniske retningslinjer, MSF.