12 de julio de 2020
El sistema de pago por servicio (FFS) se refiere a un sistema de pago en el que los proveedores son pagados por separado por cada servicio prestado. A cada servicio se le asigna una cantidad fija de honorarios que es listada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) en una lista de honorarios. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid definen la lista de honorarios como un «listado completo de honorarios utilizados por Medicare para pagar a los médicos u otros proveedores». Este listado completo de honorarios máximos se utiliza para reembolsar a un médico y/u otros proveedores sobre la base de honorarios por servicio.» Los CMS han desarrollado «listas de honorarios para médicos, servicios de ambulancia, servicios de laboratorio clínico y equipos médicos duraderos, prótesis, órtesis y suministros».
En el marco del FFS se reduce un porcentaje fijo de pago mientras se realiza el pago al proveedor o proveedores. Aquí es donde entra el término secuestro.
Definición de secuestro
El 1 de marzo de 2013, el presidente Obama emitió una orden de secuestro para cancelar los recursos presupuestarios en todo el Gobierno Federal. Esto dio lugar a que las reclamaciones de Pago por Servicio de Medicare «con fechas de servicio o fechas de alta en o después del 1 de abril de 2013, incurran en una reducción del dos por ciento en el pago de Medicare».
En la facturación médica, el término secuestro significa «reducciones de pago obligatorias en el programa de Pago por Servicio de Medicare (FFS)» según la Ley de Control Presupuestario de 2011.
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid señalan que «las reclamaciones del programa FFS de Medicare con fechas de servicio o fechas de alta a partir del 1 de abril de 2013 sufrirán una reducción del 2 por ciento en el pago de Medicare. Las reclamaciones por equipos médicos duraderos (DME), prótesis, ortesis y suministros, incluyendo las reclamaciones bajo el Programa de Licitación de DME, se reducirán en un 2 por ciento basado en si la fecha de servicio o la fecha de inicio para el equipo de alquiler o suministros de varios días, es en o después del 1 de abril de 2013».
Además, CMS aclara que «el ajuste de pago de las reclamaciones se aplicará a todas las reclamaciones después de determinar el coseguro, cualquier deducible aplicable, y cualquier ajuste de pago secundario de Medicare aplicable. Aunque los pagos del beneficiario por los deducibles y coaseguro no están sujetos a la reducción de pago del 2 por ciento, el pago de Medicare a los beneficiarios por las reclamaciones no asignadas está sujeto a la reducción del 2 por ciento».
Actualización del CARC para la incautación
El término CARC significa Claim Adjustment Reason Code (CARC). Mantenido por el Comité de Mantenimiento de Códigos de Estado y Razón de Ajustes de Reclamaciones, un código CARC es «utilizado en la transacción de reclamaciones electrónicas y en papel de Medicare, y de Coordinación de Beneficios (COB).»
En el momento de su implementación en 2013, el secuestro fue asignado un código. CARC 223 (Código de ajuste por ley/regulación federal, estatal o local obligatoria que no está ya cubierta por otro código y es obligatoria antes de que pueda crearse un nuevo código) era el código de razón de ajuste de reclamación para el secuestro que asignaba previamente CMS para explicar el ajuste en el pago. Sin embargo, a partir del 3 de junio de 2013, se creó un nuevo CARC para reemplazar el CARC 223 en todas las reclamaciones aplicables. El nuevo código para el secuestro es el CARC 253-Reducción del Gasto Federal. Además, los contratistas de Medicare no pueden realizar ninguna acción sobre las reclamaciones procesadas antes de la implementación del CR8378.