Tallene er opsigtsvækkende. I 2016 skrev sundhedsplejersker 66,5 opioidrecepter ud for hver 100 personer i USA. Nogle af dem, der har disse lægemidler i hånden – de 8 til 12 procent, der udvikler en opioidbrugsforstyrrelse – oplever en utilsigtet bivirkning: afhængighed. Det efterlader nogle af dem, der rækker ud efter den næste pille, selv om den oprindelige smerte, der gav anledning til recepten, for længst er forsvundet. Der er behov for stigende doser for at opretholde en ofte euforisk virkning og holde abstinenser på afstand. Men disse større doser medfører større risiko for sedation, hypoxi og død.
Det sker alt for ofte, da det anslås, at 46 mennesker i USA dør hver dag af overdoser med receptpligtige opioider.
Det er en epidemi, der er under opbygning i to årtier. Nu er forsøget på at reagere på situationen i bedste fald kompleks. Ifølge Centers for Disease Control and Prevention toppede recepter på opioider i 2012 med mere end 255 millioner – det er en kvart milliard recepter. Antallet faldt til 214 millioner opioidrecepter i 2016, hvilket er det laveste i mere end et årti, men kampen for at bremse patienternes misbrug er langt fra slut for sundhedsudbydere – herunder fakultetet og studerende på Texas A&M College of Dentistry.
Protokollen er revideret
“Da jeg var studerende, fik alle opioider”, husker Dr. Michael Ellis ’85, ’93, ’97, klinisk lektor i mund- og kæbekirurgi på College of Dentistry. Ellis, der nu er medlem af Texas A&M Health Science Center Opioid Task Force, husker et direktiv fra sin overlæge i oral kirurgi under sin egen uddannelse, som var standard for undervisningsinstitutioner på det tidspunkt, men som i dag får ham til at trække på skuldrene: Du må ikke tage tænder ud på en fredag og udskrive en recept på mindre end 20 hydrocodon. “Da jeg praktiserede som almindelig tandlæge, kom repræsentanterne bare med kasser med det”, tilføjer Ellis. “Vi tænkte aldrig andet over det end at forsøge at afbalancere patientens smerteniveau, eller hvad forventningen ville være for den pågældende patient baseret på det, vi gjorde ved dem.”
Flash forward 20 år. Nu bliver opioider kun ordineret som en sidste udvej. Og i meget mindre mængder.
“Patienterne får meget specifikke anvisninger om at tage skiftevis ibuprofen og acetaminophen”, siger Ellis. Det er et skema, der afspejler standarderne fra American Dental Association.
“Hvis vi virkelig kommer ind på en person, der foretager et betydeligt stykke kirurgi – skærer i knogler, skærer en tand over på midten – skriver jeg dem en recept på seks til 10 hydrocodon. Vi fortæller dem, at de skal betragte det som en redningsmedicin.”
Andre alternativer som Exparel, et langvarigt lokalbedøvelsesmiddel, der injiceres umiddelbart efter udtrækning af visdomstænder, kan f.eks. give unge patienter mulighed for at få en smertefri bedring, uden at der er behov for opioider. Sådanne behandlinger har dog en pris:
En delikat diskussion
Attentivitet over for opioidproblematikken er ikke begrænset til tandlægeskolens klinikker.
Dr. Jayne Reuben, lektor i biomedicinske videnskaber og direktør for undervisningseffektivitet, spilder ikke tiden med at dække et ømtåleligt emne i de farmakologikurser, hun overvåger: afledning.
“Jeg fortæller de studerende, at det måske ikke er patienten selv, der har et problem; det kan være patientens familiemedlem,” siger Reuben. “Patienten får måske den medicin, de har brug for, men så sker der afledning eller misbrug, fordi der er et afhængighedsproblem. Vær opmærksom på, at der kan være et problem i familien, men vær forsigtig med at stille den slags spørgsmål.”
En bevidsthed om, at der kan være flere faktorer på spil, kan være uvurderlig, tilføjer Reuben.
“Det kræver en omforbindelse i hjernen, før der opstår afhængighed, ellers ville alle, der tager opioider, blive afhængige af dem. Genetik, miljøfaktorer, livsstil og endda personlighed spiller en vigtig rolle. Mennesker, der dyrker højrisikosport, synes at være mere modtagelige for afhængighed.”
Et tværfagligt perspektiv hjælper også, hvilket er grunden til, at de studerende får førstehåndsoplysninger fra farmaceuterne ved siden af på Baylor University Medical Center som en del af deres kursusarbejde. Apotekerne giver de studerende et lynkursus i det nyeste om lægemiddellovgivning, kodekser, receptudskrivning og Texas Prescription Monitoring Program, som indsamler receptdata om alle kontrollerede stoffer i liste II, III, IV og V, der udleveres i staten.
Databaser og lægeshopping
Selv om Texas’ tandlæger kun er forpligtet til at spørge sig selv én gang om året om de kontrollerede stoffer, de har ordineret, kan de til enhver tid slå op på patienter for at se, hvad den pågældende person har fået – for at hjælpe med at modvirke en tendens, der er kendt som “lægeshopping”.”
Eyebrow-raising resultater taget fra en National Dental Practice-Based Research Network undersøgelse af mere end 700 tandlæger i hele landet og delt under et webinar i januar 2018 afslørede, at kun lidt mere end halvdelen af respondenterne rapporterede faktisk at bruge deres receptpligtige lægemiddelovervågningssystemer, idet flertallet delte, at de vendte sig til ressourcen, når de behandlede patienter, der blev opfattet som højrisiko.
Da patienter måske tøver eller er flove over at indrømme en misbrugshistorie, giver sådanne databaser uvurderlige oplysninger til at øge almindelige røde flag under ellers rutinemæssige aftaler, såsom patientens anmodninger om specifik medicin, en historie med hyppige besøg på skadestuen og påståede allergier over for opioidalternativer.
Selv om tandlægestuderende ikke har direkte adgang til overvågningsprogrammerne, hjælper tid tilbragt i den oral kirurgiske klinik med fakultetet og kandidatstuderende med at give dem et fingerpeg om, hvornår opioider er og ikke er nødvendige.
Find en balance
“Hver situation afhænger af den enkelte sag, og det er vigtigt at kende patientens sygehistorie grundigt for at kunne komme med de anbefalinger, der er bedst for patienten”, siger D4 Leke Olowokere.
Når det at gøre det, der er bedst for patienten, indebærer at udskrive en recept på opioid-smertestillende medicin, stræber Ellis efter balance.
“Alle tænder er ikke ens, og en given patientreaktion med den samme operation er ikke den samme,” siger Ellis. “Nogle svulmer mere op end andre; nogle svulmer slet ikke op. Folk på forskellige tidspunkter af livet reagerer forskelligt på smerte. Hvordan kan man se, hvor meget smertestillende medicin alle bruger?
“Man ønsker ikke, at folk skal have ondt, og man ønsker ikke at give dem et problem, som de ikke har. For det tredje ønsker man ikke at give dem et problem, som de har. Det er altid en balance.”
Denne artikel blev oprindeligt bragt i Dentistry Insider.