Discusión
El presente estudio aporta datos sobre el aislamiento de Candida spp. en la mucosa vulvovaginal de mujeres del sur de Rio Grande do Sul, Brasil. Se detectó la levadura en el 27% de la población estudiada, lo que corresponde a una prevalencia de aproximadamente el 13% tanto para la colonización como para la candidiasis vulvovaginal. Tasas similares y menores de aislamiento fúngico en mujeres con y sin vulvovaginitis han sido descritas en otros estudios de la región sur: 11 y 24,7% en pacientes del estado de Paraná,12, 13, 14, 15 23,8% en pacientes del estado de Santa Catarina12 y 18,2% en la ciudad de Santo Ângelo-RS,16 siendo este último el único estudio realizado en Rio Grande do Sul. Estas diferencias en el aislamiento de Candida spp. de la mucosa vaginal pueden ser explicadas por los hábitos culturales de las diferentes regiones, especialmente en lo que se refiere a las prácticas de higiene, ya que este factor está directamente relacionado con la autocontaminación porque la levadura pertenece a la microbiota normal del tracto gastrointestinal3, 17, 18 Por otro lado, estudios similares en el noreste de Brasil muestran un aislamiento fúngico en mujeres con y sin vulvovaginitis de hasta 46%.1, 17, 19, 20 Se supone que otros factores además de los mencionados pueden explicar la alta prevalencia de Candida spp. en esta región, como las condiciones climáticas y los factores sociales y ambientales favorables a la reproducción de las levaduras.20
La tasa de colonización del 13,7% observada en nuestro estudio es consistente con la literatura,3, 9 que describe que Candida spp. forma parte de la microbiota genital de hasta el 30% de las mujeres sanas.1, 18 Mientras que la enfermedad se produce de forma endógena, es importante diferenciar entre la colonización y la infección de la mucosa vaginal.3 18
Ferrazza y colaboradores12 encontraron una prevalencia de CVR de 19,2% en Santa Catarina y de 9,3% en Paraná; estos datos son similares a la prevalencia de CVR encontrada en nuestro estudio.12 Sin embargo, es inferior al 69% encontrado por Holanda y colaboradores17 en un estudio realizado en Natal, al 47,9% encontrado por Andrioli y colaboradores1 en Bahía, al 42,7% descrito por Sá y colaboradores20 en Maranhão y al 39,6% encontrado por Dias y colaboradores7 en Mato Grosso. Considerando que esta enfermedad es oportunista, esta discrepancia puede estar relacionada con varios factores relacionados con el agente etiológico, la distribución de las especies y/o la virulencia de las cepas, el estado inmunológico del hospedero o el ambiente, que influye en el mantenimiento de la temperatura y la humedad propicias para la proliferación fúngica1, 12, 20, 21
Las diferencias de localización geográfica deben considerarse entre los factores epidemiológicos que también interfieren en la prevalencia de Candida spp. aisladas de la mucosa vaginal.12 En este estudio, C. albicans fue predominante, representando más del 60% de los aislamientos tanto en las pacientes colonizadas como en las que presentaban VVC. De hecho, esta especie es la más patógena del género, estando relacionada con la mayoría de los casos de CVR descritos, y generalmente representa más de la mitad de los aislamientos identificados en otros estudios.7, 15, 16, 22 Ferraza y colaboradores12 describieron la identificación de esta especie en Santa Catarina en 100% y 72% de los aislamientos de las pacientes asintomáticas y sintomáticas, respectivamente, y en 66,7% de las pacientes con CVR en el estado de Paraná. Del mismo modo, Camargo y colaboradores16 identificaron C. albicans en más del 80% de los aislamientos de pacientes con y sin CVV en Santo Ângelo-RS.
Aproximadamente el 25% de los casos de CVV fueron causados por especies no albicans en nuestro estudio. Entre ellas, C. glabrata, descrita como la segunda especie más importante en los casos de CVR debido a su frecuencia10, 12, 15, 18, 23 y a su mayor resistencia a los antifúngicos10, 22, 24 fue encontrada en el 8,6% de los pacientes sintomáticos y en el 14,3% de los pacientes colonizados en nuestro estudio, lo que pone de manifiesto la importancia de las pruebas de laboratorio para la correcta identificación del agente etiológico, a pesar de que el diagnóstico clínico de la enfermedad es fácilmente realizable y comúnmente aplicado2, 25
Respecto a las variables estudiadas, el mayor número de pacientes con VVC pertenecía al grupo de mujeres menores de 31 años, estando dentro del grupo de edad reproductiva,3 lo que se considera un factor de riesgo de VVC debido a la actividad sexual.8 Sin embargo, esta diferencia de edad entre el grupo de mujeres con VVC y el grupo por lo demás sano no fue detectada por otros autores.1, 17, 19, 23 Del mismo modo, el uso de anticonceptivos hormonales o dispositivos intrauterinos, el pH vaginal ≤ 4,5, el embarazo y la infección por VIH, que se consideran factores de riesgo para el desarrollo de la CVR3, 5, 20, 26 no se asociaron significativamente con la infección por CVR en nuestro estudio. Esta discrepancia puede deberse al pequeño número de mujeres con CVR en nuestro estudio (n = 35), que no permite un análisis estadístico robusto para los factores de riesgo de la enfermedad.
De acuerdo con nuestro estudio, así como el de Rodrigues y colaboradores23 , las otras variables como el estado civil, el nivel educativo y el color de la piel no ejercen una influencia significativa en el desarrollo de la CVR. Además, Álvares y colaboradores4 afirman que la microbiota vaginal de las mujeres negras tiene una menor incidencia de especies bacterianas, por lo que habría una disminución de las defensas naturales contra el crecimiento de hongos, predisponiendo a la infección por Candida spp.4, 20
Estudios in vitro han demostrado diferentes tasas de resistencia de Candida spp. de la mucosa vaginal a los fármacos azólicos comúnmente utilizados en el tratamiento y profilaxis de la CVR.7 8, 10, 11, 13, 22, 24, 27, 28 En cuanto al fluconazol, las tasas de resistencia oscilan entre el 0,8% y el 12,5%.7, 10, 11, 24, 28 Estos valores son considerablemente inferiores a los resultados encontrados en nuestro estudio, en el que el 42% de los aislados fueron resistentes al fluconazol. Sin embargo, Dalazen y colaboradores22 en un estudio realizado en Santa Catarina, encontraron 100% de resistencia al fluconazol. Con respecto al itraconazol, las tasas de resistencia descritas en otros estudios oscilan entre el 1,9 y el 43%,10, 13, 27, 28 también inferiores al 48% encontrado en nuestro estudio. Además de la elevada tasa de resistencia a fluconazol e itraconazol observada, la CMP de más del 90% de los aislados fue superior a la máxima concentración antifúngica ensayada. Por lo tanto, se tiende a evitar el uso profiláctico de dosis bajas de antifúngicos en las rutinas ginecológicas para prevenir la aparición de aislados resistentes a los fármacos.2
Otro grupo de fármacos azólicos utilizados para el tratamiento tópico de la CVR es el miconazol.22 En nuestro estudio, la CIM de este fármaco osciló entre 0,031 y 8 μg/mL. Estos datos fueron similares a los encontrados en un estudio de Choukri y colaboradores29 en el que la CIM a miconazol varió entre 0,015 y 8 μg/mL y en un estudio de Richter y colaboradores10 en el que la variación fue entre 0,007 y 4 μg/mL. Además, Dalazen y colaboradores22 encontraron una variación en la CIM del miconazol de entre 0,097 y ≥100 μg/mL. Los diferentes genotipos de una misma especie pueden ser significativamente diferentes en su susceptibilidad a los azoles.27
Los agentes poliénicos son otro grupo de fármacos utilizados para el tratamiento de la CVR; en este grupo se encuentra la nistatina, que es el más utilizado en Brasil y es de libre acceso en el Sistema Único de Salud (SUS) de Brasil.30 La CIM de nistatina encontrada en nuestro estudio osciló entre 2 y >16 μg/mL; sin embargo, en un estudio de Choukri y colaboradores,29 la CIM varió entre 1 y 4 μg/mL, y en un estudio de Richter y colaboradores,10 la concentración osciló entre 1 y 16 μg/mL. El conocimiento de los patrones de susceptibilidad a los fármacos típicos en aislados de diferentes regiones permitirá racionalizar el uso empírico de los antifúngicos, contribuyendo así al control de la resistencia aislada a los fármacos.2
Nuestros resultados favorecerán el desarrollo de otros estudios relacionados con los mecanismos de resistencia de estas levaduras y también de ensayos clínicos en el hospital para determinar si la alta resistencia a los antifúngicos detectada in vitro corresponde realmente a un fracaso terapéutico.
De acuerdo con estas discrepancias de datos y la falta de datos epidemiológicos en el estado de Rio Grande do Sul, el presente estudio ha colaborado con la epidemiología local, dilucidando los factores etiológicos de la CVR y alertando sobre las altas tasas de resistencia encontradas in vitro en los aislados de Candida spp. evaluados.