Diskussion
Denne undersøgelse indeholder data om isolering af Candida spp. fra vulvovaginal slimhinde hos kvinder i det sydlige Rio Grande do Sul, Brasilien. Vi påviste gæren i 27% af undersøgelsespopulationen, hvilket svarer til en prævalens på ca. 13% både for kolonisering og for vulvovaginal candidiasis. Lignende og lavere satser for svampeisolering hos kvinder med og uden vulvovaginitis er blevet beskrevet i andre undersøgelser i den sydlige region: 11 og 24,7 % hos patienter i delstaten Paraná,12, 13, 14, 15 23,8 % hos patienter i delstaten Santa Catarina12 og 18,2 % i byen Santo Ângelo-RS,16 sidstnævnte er den eneste undersøgelse, der er foretaget i Rio Grande do Sul. Disse forskelle i isolering af Candida spp. fra vaginal slimhinde kan forklares med kulturelle vaner i forskellige regioner, især med hensyn til hygiejnepraksis, da denne faktor er direkte relateret til selvkontaminering, da gæren tilhører den normale mikrobiota i mave-tarmkanalen3 , 17, 18 På den anden side viser lignende undersøgelser i det nordøstlige Brasilien svampeisolering hos kvinder med og uden vulvovaginitis på op til 46 %.1, 17, 19, 20 Det antages, at andre faktorer ud over de ovennævnte kan forklare den høje prævalens af Candida spp. i denne region, såsom vejrforhold og sociale og miljømæssige faktorer, der er gunstige for gærens formering.20
Den koloniseringsgrad på 13,7 %, der blev observeret i vores undersøgelse, er i overensstemmelse med litteraturen,3, 9 som beskriver, at Candida spp. er en del af den genitale mikrobiota hos op til 30 % af raske kvinder.1, 18 Mens sygdommen forekommer endogent, er det vigtigt at skelne mellem kolonisering og infektion af den vaginale slimhinde.3, 18
Ferrazza og medarbejdere12 fandt en VVC-prævalens på 19,2 % i Santa Catarina og på 9,3 % i Paraná; disse data svarer til den prævalens af VVC, der blev fundet i vores undersøgelse.12 Den er imidlertid lavere end de 69 %, som Holanda og medarbejdere17 fandt i en undersøgelse udført i Natal, de 47,9 %, som Andrioli og medarbejdere1 fandt i Bahia, de 42,7 %, som Sá og medarbejdere20 beskrev i Maranhão, og de 39,6 %, som Dias og medarbejdere7 fandt i Mato Grosso. I betragtning af at denne sygdom er opportunistisk, kan denne uoverensstemmelse være relateret til flere faktorer i forbindelse med det ætiologiske agens, stammernes artsfordeling og/eller virulens, værtens immunstatus eller miljøet, som påvirker opretholdelsen af en temperatur og fugtighed, der er gunstig for svampeproliferation.1, 12, 20, 21
Der bør tages hensyn til forskellene i geografisk placering blandt de epidemiologiske faktorer, der også griber ind i prævalensen af Candida spp. isoleret fra vaginal slimhinde.12 I denne undersøgelse var C. albicans fremherskende og udgjorde over 60 % af isolaterne både hos koloniserede patienter og hos dem med VVC. Faktisk er denne art den mest patogene af kønnet, idet den er relateret til de fleste tilfælde af VVC, der er beskrevet, og udgør generelt mere end halvdelen af de isolater, der er identificeret i andre undersøgelser.7, 15, 16, 22 Ferraza og medarbejdere12 beskrev identifikationen af denne art i Santa Catarina i 100 % og 72 % af isolaterne fra henholdsvis asymptomatiske og symptomatiske patienter og i 66,7 % af patienterne med VVC i staten Paraná. På samme måde identificerede Camargo og medarbejdere16 C. albicans i mere end 80 % af isolaterne fra patienter med og uden VVC i Santo Ângelo-RS.
Omkring 25 % af tilfældene af VVC var forårsaget af ikke-albicans-arter i vores undersøgelse. Blandt disse blev C. glabrata, der er beskrevet som den næstvigtigste art i tilfælde af VVC på grund af dens hyppighed10, 12, 15, 18, 23 og større resistens over for svampemidler10, 22, 24 fundet i 8,6% af symptomatiske patienter og i 14,3% af koloniserede patienter i vores undersøgelse, hvilket understreger vigtigheden af laboratorieundersøgelser til korrekt identifikation af det ætiologiske agens, selv om den kliniske diagnose af sygdommen er let at udføre og almindeligt anvendt2, 25
Med hensyn til de undersøgte variabler var det største antal patienter med VVC fra gruppen af kvinder yngre end 31 år, hvilket ligger inden for den reproduktive aldersgruppe,3 som anses for at være en risikofaktor for VVC på grund af seksuel aktivitet.8 Denne aldersforskel mellem gruppen af kvinder med VVC og den ellers raske gruppe blev imidlertid ikke påvist af andre forfattere.1, 17, 19, 23 Ligeledes var brug af hormonel prævention eller intrauterine anordninger, vaginal pH ≤ 4,5, graviditet og HIV-infektion, som anses for at være risikofaktorer for udvikling af VVC3, 5, 20, 26 ikke signifikant forbundet med VVC-infektion i vores undersøgelse. Denne uoverensstemmelse kan skyldes det lille antal kvinder med VVC i vores undersøgelse (n = 35), hvilket ikke giver mulighed for en robust statistisk analyse af risikofaktorer for sygdommen.
I henhold til vores undersøgelse såvel som Rodrigues og medarbejderes undersøgelse23 udøver de andre variabler såsom civilstand, uddannelsesniveau og hudfarve ikke signifikant indflydelse på udviklingen af VVC. Desuden anfører Álvares og medarbejdere4 , at den vaginale mikrobiota hos sorte kvinder har en lavere forekomst af bakteriearter, og at der således ville være et fald i det naturlige forsvar mod svampevækst, hvilket prædisponerer dem for infektion med Candida spp.4, 20
In vitro-undersøgelser har vist forskellige resistensrater for Candida spp. fra den vaginale slimhinde over for de azolpræparater, der almindeligvis anvendes til behandling og profylakse af VVC.7, 8, 10, 11, 13, 22, 24, 27, 28 Med hensyn til fluconazol varierer resistenshyppighederne fra 0,8 % til 12,5 %.7, 10, 11, 24, 28 Disse værdier er betydeligt lavere end de resultater, der er fundet i vores undersøgelse, hvor 42 % af isolaterne var resistente over for fluconazol. Dalazen og medarbejdere22 fandt imidlertid i en undersøgelse udført i Santa Catarina 100 % fluconazolresistens. Med hensyn til itraconazol varierer de resistensrater, der er beskrevet i andre undersøgelser, fra 1,9 til 43 %,10, 13, 27, 28 og er også lavere end de 48 %, der blev fundet i vores undersøgelse. Ud over den høje resistensrate over for fluconazol og itraconazol, der blev observeret, var FMC for mere end 90 % af isolaterne større end den maksimale testede antifungale koncentration. Derfor er der en tendens til at undgå profylaktisk brug af lave doser af svampemidler i gynækologiske rutiner for at forhindre fremkomsten af lægemiddelresistente isolater.2
En anden gruppe af azol-lægemidler, der anvendes til lokal behandling af VVC, er miconazol.22 I vores undersøgelse varierede MIC for dette lægemiddel fra 0,031 til 8 μg/mL. Disse data lignede dem, der blev fundet i en undersøgelse af Choukri og medarbejdere29 , hvor MIC til miconazol varierede mellem 0,015 og 8 μg/mL, og i en undersøgelse af Richter og medarbejdere10 , hvor variationen var mellem 0,007 og 4 μg/mL. Desuden fandt Dalazen og medarbejdere22 en variation i MIC for miconazol på mellem 0,097 og ≥100 μg/mL. De forskellige genotyper af den samme art kan være signifikant forskellige i deres modtagelighed over for azoler.27
De polyeniske midler er en anden gruppe af lægemidler, der anvendes til behandling af VVC; denne gruppe omfatter nystatin, som er det mest anvendte i Brasilien og er frit tilgængeligt i det ensartede sundhedssystem (SUS) i Brasilien.30 MIC for nystatin, der blev fundet i vores undersøgelse, varierede fra 2 til >16 μg/mL; i en undersøgelse af Choukri og medarbejdere29 varierede MIC imidlertid mellem 1 og 4 μg/mL, og i en undersøgelse af Richter og medarbejdere10 varierede koncentrationen fra 1 til 16 μg/mL. Viden om mønstrene for modtagelighed over for typiske lægemidler i isolater fra forskellige regioner vil gøre det muligt at rationalisere den empiriske anvendelse af svampemidler og dermed bidrage til at kontrollere den isolerede resistens over for lægemidler.2
Vores resultater vil tilskynde til udvikling af andre undersøgelser vedrørende resistensmekanismerne hos disse gærsvampe og også af kliniske forsøg på hospitalet for at afgøre, om den høje resistens over for svampemidler, der er påvist in vitro, rent faktisk svarer til terapeutisk svigt.
I overensstemmelse med disse datadiskrepanser og manglen på epidemiologiske data i staten Rio Grande do Sul har den foreliggende undersøgelse samarbejdet med den lokale epidemiologi, belyst de ætiologiske faktorer for VVC og advaret om de høje resistensrater fundet in vitro i Candida spp. isolater, der er evalueret.