Kutan involvering i de dybe mykoser: En litteraturgennemgang. Del I-Subkutane mykoser | Actas Dermo-Sifiliográficas

Indledning

De dybe mykoser er ualmindelige infektioner forårsaget af svampe; de opdeles i subkutane og systemiske mykoser.1 Mens hudmanifestationer altid forekommer ved subkutane mykoser, eller mykoser af implantation, som de også kaldes, ses de kun lejlighedsvis ved systemiske mykoser. I sådanne tilfælde påvirkes huden enten direkte ved svampens indtrængen i dermis eller indirekte ved en infektion, der har spredt sig fra et dybere fokus. Ifølge Rezusta et al.2 er størstedelen af subkutane og systemiske mykoser i Spanien importerede, med få undtagelser (f.eks. mucormykose). Der mangler epidemiologiske data om prævalens og incidens af mykoser i Spanien.

Subkutane mykoser

De subkutane mykoser omfatter flere kliniske entiteter forårsaget af invasion af hud og subkutant væv af saprofytiske svampe, der lever i jord og vegetation. Men selv om snitsår og sår er meget almindelige hos folk, der bor i landdistrikterne, er der generelt set meget få tilfælde af subkutane mykoser.1

Den typiske indgangsvej for svampen er traumatisk inokulation gennem kontamineret materiale såsom splinter, torne eller andre skarpe genstande, hvilket forklarer, hvorfor subkutane mykoser også omtales som mykoser af implantation.3

Og selv om de svampe, der er ansvarlige for subkutane mykoser, er taxonomisk heterogene, er de forenet af det faktum, at de deler den samme indgangsvej. Enhver af disse infektioner kan påvirke personer, der har rejst til endemiske områder, selv flere år efter deres hjemkomst.

De mest almindelige subkutane mykoser er sporotrichose, kromoblastomycose og mycetom.1 Andre mindre almindelige entiteter er lakaziosis, phaeohyphomycosis, hyalohyphomycosis og conidiobolomycosis.

Sporotrichosis

Sporotrichosis er en subakut eller kronisk infektion forårsaget af dimorfe svampe, hvoraf den mest almindelige er Sporothrix schenckii.4,5 Disse svampe er universelle, selv om de er mere almindelige i tropiske og subtropiske områder. Den anslåede incidens af sporotrichose i Sydamerika er mellem 48 og 60 tilfælde pr. 100 000 indbyggere om året.6,7 Der er kun rapporteret om få autochtone tilfælde i Spanien og andre dele af Europa,8 og størstedelen af tilfældene i disse områder er importerede.9

De sygdomsfremkaldende agenser tilhører et artskompleks kendt som S schenckii,10,11 som omfatter Sporothrix brasiliensis, Sporothrix mexicana, Sporothrix luriei, Sporothrix pallida (tidligere Sporothrix albicans) og Sporothrix schenckii sensu lato (sl.), som er den mest almindelige af de fem.12

Efter en inkubationstid på 15 til 30 dage resulterer traumatisk inokulation med Sporothrix spp. i en kronisk infektion, der er karakteriseret ved nodulære læsioner i det kutane og subkutane væv i forbindelse med lymfangitis i det berørte område.

Sporothrix spp. lever i vegetation, planter eller planteaffald i jorden, og derfor er infektioner mere almindelige hos landbrugsmedarbejdere og personer, der arbejder i åbne områder. Sporotrichosis betragtes som en erhvervssygdom hos skovfogeder, gartnerier, gartnere og landbrugsarbejdere generelt.4,13 Alkoholisme og diabetes er også blevet beskrevet som risikofaktorer. Immunosuppression, uanset årsagen, er også en prædisponerende faktor for dissemineret eller systemisk sygdom.1 Sygdommen kan også erhverves ved manipulation af svampen i laboratoriemiljøet. Endelig var der en interessant epidemi i det sydlige Brasilien, hvor sporotrichose blev overført til mennesker gennem kattekrat, hvilket tyder på, at det kan være en zoonotisk infektion.14 De fleste af de arter, der blev isoleret i disse tilfælde, var S brasiliensis.

Kliniske former5

• 1)

  Lymphocutant sporotrichose. Denne kliniske form, der også er kendt som lymphangitisk sporotrichose, udgør over 75 % af alle tilfælde af sporotrichose.15 Læsionerne forekommer på udsatte områder, såsom hænder, ansigt og fødder. Sygdommen starter som en smertefri lilla eller sortlig knude, der eroderer til et lille ulcus (sporotrichotisk chancre) med hævede kanter, et smertefuldt granulomatøst centrum og minimal udflåd. Dette efterfølges af lymfhangitis med sekundære knuder langs lymfedrænage-linjen, der kan udvikle sig til sår; dette karakteristiske mønster er kendt som sporotrichoid spredning (Fig. 1).6 Patientens generelle helbred er ikke påvirket.15 Sygdomsforløbet varierer alt efter værtens immunrespons, stammens virulens, størrelsen af inokulumet og dybden af læsionen.

  

  Figur 1.

  A, Lymfangitisk sporotrichose. B, Sporothrix schenckii-kultur. C, Mikroskopisk undersøgelse af kultur på Sabouraud dextrose agar medium (erythrosin 2%, original forstørrelse ×40).

  (0.21MB).

• 2)

  Fikseret sporotrichose. Denne variant er karakteriseret ved tilstedeværelsen af en solitær læsion. Infektionen er begrænset og præsenterer sig generelt som en langsomt voksende, mindre progressiv verrucøs plak. Fixeret sporotrichose påvirker normalt ikke lymfekarrene og er mere almindelig i endemiske områder.16

• 3)

  Andre kliniske former:

Osteoartikulær sporotrichose. Dette er en dissemineret form for sporotrichose, der påvirker knogler og led; det er den mest almindelige form for systemisk involvering.17

Primær pulmonal sporotrichose. Denne variant rammer fortrinsvis immunosupprimerede patienter og erhverves ved inhalation. Den efterligner cavitær tuberkulose.16

Metastatisk pulmonal sporotrichose. Den metastatiske form af lungesporotrichose er ualmindelig og er kun blevet beskrevet i isolerede tilfælde. Den forekommer hos immunsvækkede patienter, især hos patienter med human immundefekt virus (HIV) infektion i AIDS stadiet.18

Udbredt invasion. Dissemineret sygdom er sjælden ved sporotrichose, selv om meningeal og okulær involvering er blevet beskrevet hos immunsupprimerede patienter med ukontrolleret diabetes eller kronisk alkoholisme.

I Mexico, ligesom andre lande i Latinamerika (hjemsted for de største sagsserier og den største erfaring med sporotrichose), tegner lymkokutan sporotrichose sig for 60-80 % af alle tilfælde af sporotrichose, fikseret kutan sporotrichose for 10-30 % og andre kliniske former for 1-2 %.16

Sporotrichose skal adskilles fra tuberkulose, leishmania, tularæmi, kutan nokardiose, ikke-tuberkuløse mykobakterielle infektioner, mycetom, kromoblastomykose og lepromatøs spedalskhed. Sporotrichoid (lymphangitisk) spredning kan ses ved mange af disse tilstande, hvilket skal overvejes i differentialdiagnosen.19

Diagnose

• Pus (aspireret fra knuder). Direkte mikroskopisk undersøgelse er uden værdi ved sporotrichose, da læsionerne kun indeholder meget få gærformer. Sabouraud dextrose agar (SDA) og SDA med antibiotika (chloramphenicol og cycloheximid) kan anvendes til dyrkning, som giver gærkolonier, der først er hvide og derefter bliver mørkere (fig. 1). Væksten er karakteristisk hurtig (3-5 dage)20 , men der skal 2 uger til at identificere svampen og bekræfte diagnosen.16 Molekylær identifikation ved polymerasekædereaktionsanalyse (PCR) er også mulig.10,21

• Histologi. Histologisk undersøgelse afslører en uspecifik blandet granulomatøs reaktion med neutrofile mikroabscesser. Svampen præsenterer sig som en lille cigarformetformet gærform undertiden omgivet af et karakteristisk udstrålende eosinofilt materiale, kendt som et asteroide legeme. Selv om asteroid bodies kan være en hjælp til diagnosticering, er de ikke patognomiske,16,20 da de også findes intracellulært i sarkoidose, silikose og lakaziose (lobomycose). Ekstracellulære asteroide legemer er imidlertid mere karakteristiske for sporotrichose. Der kan være behov for flere prøver for at visualisere mikroorganismerne, selv om de er lettere at finde i tilfælde af dissemineret eller visceral sygdom.

Behandling

Sporotrichose kan i nogle tilfælde forsvinde spontant, f.eks. under graviditet, selv om der paradoksalt nok også er rapporteret om dissemination hos gravide kvinder.

• Mættet opløsning af kaliumjodid. Behandling med kaliumjodid, som en mættet opløsning, indledes med 5 dråber pr. måltid. Denne startdosis øges derefter gradvist til 20 eller 30 dråber pr. måltid alt efter tolerancetærskel. Behandlingen bør opretholdes i 3 til 4 uger efter, at de kliniske manifestationer er forsvundet. Virkningsmekanismen er ukendt, selv om kaliumjodid menes at virke immunstimulerende. Bivirkninger omfatter en metallisk smag i munden, rhinitis, ekspektorering, urticaria, petechiae, bulloøst eller akneformet udslæt, vaskulitis og induktion af hypothyreose eller hyperthyreose. Kaliumjodid er kontraindiceret under graviditet.20,22

• Itraconazol 200 mg/d i 3 til 6 måneder.22 Dette er den førstelinjebehandling, der anbefales i de fleste behandlingsvejledninger. Den har en tendens til at være lidt dyrere end kaliumjodid, men den har færre bivirkninger.

• Andre muligheder. Terbinafin 250-1000 mg/d i 3 til 6 måneder23,24; fluconazol 400 mg/d i 3 til 6 måneder22; amphotericin B (deoxycholat) 0.5-1mg/kg/d ved systemisk sygdom eller liposomale eller lipidformuleringer af amphotericin B i en dosis på 3-5mg/kg/d22; lokal varme- eller termoterapi i 2 eller 3 måneder22 eller en kombination af ovennævnte behandlinger (kaliumjodid med itraconazol, itraconazol med terbinafin og terbinafin med kaliumjodid).25 Tilføjelse af fotodynamisk terapi med methylaminolevulinat eller endnu bedre intralesional methylenblåt 1% (kombineret eller ej med itraconazol) har givet gode resultater in vitro og hos 1 patient26 .

Kirurgi kan have en vigtig rolle ved osteoartikulær sporotrichose.22 Debridement og artrodese blev traditionelt betragtet som de foretrukne behandlinger, men ledproteserstatning efterfulgt af langvarig svampedræbende behandling er også blevet beskrevet som en levedygtig mulighed

1.1Chromoblastomycosis (Chromomycosis)

Chromoblastomycosis, også kendt som chromomycosis, er en kronisk polymorf svampeinfektion af huden og det subkutane væv. Den er forårsaget af flere arter af melaniserede eller dematiøse svampe, som producerer et mørkt pigment. De parasitære former af disse svampe kaldes fumagoide eller muriforme celler (sklerotiske legemer).27-30

De mest almindelige arter, der forårsager kromoblastomykose, er Fonsecaea pedrosoi, Fonsecaea monophora, Cladophialophora carrionii, Phialophora verrucosa og Rhinocladiella aquaspersa.5,27,28 De fleste patienter har en historie med en traumatisk skade, der involverer træ eller vegetation, og over 80 % er landarbejdere i Afrika, Asien og Sydamerika, som har tendens til at gå barfodet. De svampe, der er ansvarlige for chromoblastomycosis, er fundet over hele verden, selv om de er mere almindelige i tropiske og subtropiske lande.27

Kliniske former

Svampen trænger generelt ind i huden gennem en hudskade, typisk placeret på underbenene.31 Omkring 1 eller 2 måneder senere udvikler den inficerede person en papel, der udvikler sig til en langsomt voksende vorteagtig knude (Fig. 2). Infektionen er begrænset til det subkutane væv og spreder sig ikke til hverken muskler eller knogler, undtagen hos immunsvækkede patienter. De enkelte læsioner kan udvikle et tykt blomkålslignende udseende, og bakteriel superinfektion er almindelig. Sekundært lymfødem, der eventuelt kan udvikle sig til elephantiasis, og pladecellekarcinom kan forekomme.27

Diagnose

• Direkte undersøgelse. Ved direkte undersøgelse af skorper og hudfragmenter kan der påvises parasitære former, der forekommer isoleret eller danner karakteristiske septa (fig. 2). De mikroskopiske strukturer, der observeres, er fælles for alle arter.27,28

• Kultur. Svampene, der forårsager kromoblastomycose, vokser langsomt, når de dyrkes på SDA med eller uden antibiotika (chloramphenicol og cycloheximid); de producerer mørke olivenfarvede eller sorte kolonier med en flad fløjlsagtig overflade og et hævet centrum. Det er vanskeligt at skelne mellem arterne og er baseret på reproduktionsstrukturer og molekylær identifikation.30 Molekylærbiologiske teknikker (PCR), især rettet mod interne transskriberede spacerregioner (ITS) af ribosomalt DNA (rDNA), er også nyttige.32,33

• Histologi. Histologisk undersøgelse viser en karakteristisk pseudoepitheliomatøs hyperplasi i epidermis og et blandet granulomatøst inflammatorisk infiltrat med kæmpeceller indeholdende karakteristiske runde svampestrukturer (fig. 2) i dermis.27

Behandling

Kromoblastomykose er ekstremt vanskelig at behandle og er ofte refraktær over for diverse muligheder, herunder ikke-farmakologiske behandlinger såsom curettage, elektrokoagulation og kryokirurgi.5 Antifungale midler skal opretholdes i mindst 6 måneder, og selv om de kan give et gunstigt klinisk resultat, er det almindeligt med recidiv under eller efter behandlingen. Behandlingen bør afsluttes, når alle læsioner forsvinder.27

Andre behandlinger omfatter kirurgisk resektion af små læsioner; lokal kryokirurgi (i forbindelse med et svampedræbende middel for at forhindre lymfespredning); itraconazol 200-400 mg/d alene eller kombineret med 5-fluorocitosin 30 mg/kg 4 gange dagligt i 6 måneder; terbinafin 250-500 mg/d i 12 måneder, og i tilfælde af systemisk involvering intravenøs amphotericin B i en dosis på 1 mg/kg eller liposomale eller lipidformuleringer af amphotericin B i en dosis på 3-5 mg/kg/d.27

Mycetoma

Mycetoma er en kronisk lokal infektion forårsaget af flere arter af svampe og bakterier. Infektionen kaldes actinomycetoma, når den er forårsaget af aerobe filamentøse bakterier, og eumycetoma, når den er forårsaget af svampe.34 Den er karakteriseret ved dannelse af aggregater af de sygdomsfremkaldende mikroorganismer i abscesser. Disse aggregater er kendt som korn eller granulater. Granulater kan løbe ud gennem bihuler, der åbner sig mod huden, eller påvirke de tilstødende knogler. Sygdommen udvikler sig via direkte spredning, med meget få tilfælde af spredning til fjerntliggende steder. De sygdomsfremkaldende agenser findes generelt i jorden og kommer ind i kroppen gennem ødelagt hud. De fleste tilfælde involverer landarbejdere.

Ætiologi

• Svampe. De svampe, der forårsager eumycetoma, producerer hvide eller mørke granulatkorn. De er særligt almindelige i Afrika, Indien og Mexico. Mørke granulater dannes af Madurella mycetomatis, Trematosphaeria grisea og Leptosphaeria senegalensis35 , mens hvide granulater dannes af Fusarium spp, Acremonium spp og Aspergillus nidulans.

• Filamentøse bakterier eller aerobe actinomyceter. Granulerne, der dannes af disse arter, er røde (Actinomadura pelletieri), hvid-gule (Actinomadura madurae, Nocardia brasiliensis og Nocardia spp.) eller gulbrune (Streptomyces somaliensis). Actinomyceter findes over hele verden, ikke kun i tropiske lande.36

Kliniske former

Den kliniske karakteristik af mycetom forårsaget af svampe og actinomyceter er meget ens. Læsioner er mere almindelige på fødder, skinneben og hænder. Den tidligste kliniske manifestation er en hård smertefri knude, der spreder sig langsomt og danner papler og sinusser, der udleder væskeholdige granulater på hudoverfladen.35,36 Det oprindelige infektionssted forvrænges af lokal vævshævelse, dannelse af kroniske sinusser og sen knogleinvolvering (Fig. 3). Læsioner er sjældent smertefulde, undtagen i sene stadier.

Diagnose

Mycetomgranula (fig. 3) er et centralt diagnostisk fund og findes generelt ved undersøgelse af udflåd fra bihuler eller ved knusning af en skorpe taget fra en læsion. En mikroskopisk undersøgelse vil vise, om disse granula er dannet af små actinomyceter eller bredere mykotiske filamenter. En endelig identifikation kræver dyrkning, som normalt foretages på SDA med eller uden antibiotika (chloramphenicol og cycloheximid); chloramphenicol alene foretrækkes i tilfælde af hyaline svampe. Agenserne kan også identificeres ved molekylærbiologisk testning, især PCR-analyse ved hjælp af forskellige markører37 afhængigt af de forårsagende agenser (f.eks. ITS-regioner af rDNA, β-tubulin38 og D1/D2). Derimod kan der ved hjælp af partiel ribosomal RNA-gen-sekvensanalyse identificeres Nocardia- og Actinomadura-arter.36 Histologiske fund ligner hinanden i alle former for mycetom og omfatter et inflammatorisk center, der er rigt på polymorphonukleære celler (ægte abscesser), epithelioide celler, kæmpeceller og fibrose. Granulerne er placeret i centrum af inflammationen.35,39 Billedundersøgelser kan, selv om de er supplerende, hjælpe diagnosen ved at vise bløddelssvulst, osteolytiske læsioner og kortikal fortykkelse.

Differentialdiagnosen bør bl.a. omfatte bakteriel osteomyelitis, tuberkuløs osteomyelitis, hidradenitis suppurativa, Kaposi sarcoma og kutan tuberkulose.35,39

Behandling

Actinomycetom. Behandlingsregimen med det stærkeste evidensgrundlag for nocardial mycetom er trimethoprim-sulfamethoxazol plus diaminodiphenylsulfon (dapson) i 6 måneder til 2 år. Amoxicillin-clavulansyre, der administreres over 6 måneder, kan anvendes til refraktære tilfælde.40-42 Den foretrukne behandling ved omfattende infektion og/eller visceral involvering er amikacin kombineret med trimetoprim-sulfametoxazol39 eller meropenem.43,44 Der har været enkelte rapporter om vellykkede resultater med andre midler hos patienter, der ikke reagerer på disse behandlinger.36,39,45

Eumycetom. I modsætning til actinomycetoma, hvor farmakologisk behandling er forbundet med gode resultater, er standardbehandlingen ved eumycetoma en kombination af medicinsk behandling og kirurgi. Der er rapporteret om acceptable resultater ved anvendelse af sidste generation af triazoler, såsom itraconazol og fluconazol, der anvendes alene eller i kombination med terbinafin. Disse lægemidler administreres over en lang periode og først efter udtømning af alle kirurgiske muligheder.35,45

Phaeohyphomycosis

Phaeohyphomycosis er en heterogen gruppe af mykoser forårsaget af mørkvæggede (dematiaceous) svampe.46,47 Disse svampe findes i alle klimaer, selv om de er mere almindelige i tropiske klimaer. Der har i den seneste tid været en stigning i antallet af tilfælde blandt bl.a. immunsupprimerede patienter med HIV-infektion eller AIDS, transplantationsmodtagere og diabetespatienter.46,48

De hyppigste årsagssygdomme er Exophiala spp, Bipolaris spp, Curvularia spp, Pleurophomopsis spp, Phaeoacremonium spp og Alternaria spp. Svampene findes hovedsageligt i organisk affald.

Kliniske former

• Subkutan phaeohyphomycosis. Efter lokalt traume eller inokulation med fremmedlegemer udvikler patienterne en langsomt voksende solitær læsion (generelt en cyste eller en knude eller eventuelt en plak eller absces), som normalt er lokaliseret på ekstremiteterne (Fig. 4).48,49 Differentialdiagnosen bør omfatte lipomer, epidermale eller synoviale cyster, fibromer, fremmedlegemscyster og bakterieabscesser.

  

  Figur 4.

  A, Nodulær phaeohyphomycosis. B, Filamenter og gærsvampe i biopsiprøve (Grocott, original forstørrelse ×10). C, Mikroskopisk undersøgelse af Veronaea botryosa (lactophenol cotton blue, original forstørrelse ×40).

  (0,22MB).

• Systemisk eller dissemineret phaeohyphomycosis. Selv om den er meget sjælden, er systemisk phaeohyphomycosis meget alvorlig hos immunsupprimerede patienter.50

Diagnose

Vådmountmikroskopi viser diagnostiske mørke septate hyphaer, der danner forgreninger eller kæder (Fig. 4). Væksten er langsom (3-4 uger) på SDA, og kolonierne får en olivenagtig eller mørkebrun farve. PCR-analyse af markører såsom β-tubulin og ITS-regioner kan anvendes til molekylær identifikation.51,52 Biopsi afslører en cystevæg dannet af palisaderende makrofager med mykotiske hyfer.49

Behandling

Behandlingen af infektioner forårsaget af Exophiala spp. er kontroversiel, og en mulighed, der er blevet foreslået, er kirurgisk resektion.48 Der findes heller ingen standardprotokoller til behandling af Alternaria-infektioner.53 Den bedste mulighed for phaeohyphomycosis synes at være en kombination af svampedræbende behandling (itraconazol, ketoconazol eller terbinafin) og kirurgi. Exophiala spp. stammer har tendens til at være resistente over for fluconazol. Disseminerede infektioner behandles med amphotericin B.48,49

Hyalohyphomycosis

Hyalohyphomycosis er forårsaget af hyalinsvampe (Hyphomycetes), der danner septate hyphaer i væv.47 Denne klassifikation er dog ret arbitrær, da der findes mange typer af terrestriske og akvatiske Hyphomycetes. Kun nogle få organismer kan imidlertid forårsage infektioner, hvoraf de fleste er opportunistiske, hos mennesker.54,55 De fleste af de slægter, der er involveret i hyalohyphomycose, er morfologisk identiske, når de observeres i vævssnit, og de udløser den samme patologiske reaktion. Svampe, der ofte forårsager infektioner eller har et andet særligt karakteristisk kendetegn, henføres til en anden kategori (f.eks. aspergillose).

De mest almindelige agenser, der er involveret i hyalohyphomycose, er Aspergillus (fumigatus, niger, flavus), Scopulariopsis spp., Fusarium spp., Acremonium recifei, Paecilomyces spp., Purpureocillum spp. og Neoscytalidium spp.55 De er alle vidt udbredt i naturen og kan findes i enhver form for jord, træ eller nedbrydende plantemateriale.56 De rammer personer af begge køn og i alle aldre, og immunsuppression er ikke en nødvendig betingelse for infektion.

Kliniske former

Hyalohyphomycosis kan klassificeres som overfladisk, subkutan eller systemisk.

• Superficiel hyalohyphomycosis. Overfladiske infektioner omfatter dermatomycosis og onychomycosis. De er almindelige hos landarbejdere, fiskere, patienter med alvorlige forbrændinger og for tidligt fødte børn.57,58

• Subkutan hyalohyphomycose. Traumatisk inokulation forårsager abscesser, cyster og tumorlignende læsioner, der ligner dem, der ses ved mycetom (Fig. 5).56

  

  Figur 5.

  Hyalohyphyphomycosis ulcus forårsaget af Acremonium sp. B, Kultur (Sabouraud dextrose agar medium). C, Direkte undersøgelse af eksudat (Giemsa, original forstørrelse ×40).

  (0.17MB).

• Systemisk hyalohyyfomycose. Systemiske infektioner er ganske vist ualmindelige, men meget alvorlige. De rammer immunosupprimerede patienter og kan være dødelige. Hæmatogen og lymfatisk spredning fører til involvering af lungerne og centralnervesystemet.55,57

Diagnose

Identificering af septate hyaline hyphae ved mikroskopisk undersøgelse af hudskæl, neglefragmenter, sekret eller fragmenter giver en formodet diagnose, som derefter bekræftes ved dyrkning (fig. 5). De fleste svampe vokser på SDA uden antibiotika eller inhibitorer.47,59 Som i de ovenfor beskrevne tilfælde er molekylær identifikation også mulig.60

Differentialdiagnosen bør omfatte andre dermatomykoser, epidermal cyster, actinomycetoma, eumycetoma, histoplasmose og kryptokokker.

Behandling

I immunkompetente individer er de foretrukne behandlinger triazoler, terbinafin eller kirurgi.61 Når immunforsvaret er svækket, er førstevalgsbehandlingen amphotericin B kombineret med en triazol (itraconazol 200 mg/d i 6 måneder eller fluconazol 150 mg to gange om ugen i 6 måneder).

Lacaziosis (Lobomycosis)

Lacaziosis, som tidligere var kendt som lobomycosis, er en kronisk granulomatøs svampeinfektion i hud og subkutant væv, der først blev beskrevet under navnet keloidal blastomycosis i 1930 af Jorge Lobo i Recife, Brasilien62 . Det er en sjælden infektion, der findes i Central- og Sydamerika; den er forårsaget af Lacazia loboi,62,63 en gærsvamp, som ikke kan dyrkes i kultur. Infektionskilden menes at være i jord og vegetation. Svampen trænger sandsynligvis ind gennem huden efter en penetrerende skade, f.eks. et tornstik eller insektbid.

Lacaziosis er karakteriseret ved keloidale læsioner med veldefinerede lobulerede kanter i udsatte områder af kroppen (ofte ansigtet, arme eller ben). Læsionerne spreder sig til tilstødende steder, selv om overførsel til fjerntliggende steder også er mulig via autoinokulation.

Diagnose

Diagnosen lettes ved identifikation af rigelige svampestrukturer ved direkte undersøgelse og kæder af diffuse runde celler forbundet af små rørformede strukturer i biopsiprøver.62 De forårsagende agenser kan også identificeres i væv ved PCR-analyse, især assays rettet mod 18S rDNA-fragmentet.64

Differentialdiagnosen bør omfatte keloider, lepromatøs lepra og anergisk leishmania.

Behandling

Antifungale midler er ikke effektive ved lakaziose, og den endelige behandling er kirurgisk resektion.62,63

Zygomycosis

Zygomycosis er en heterogen gruppe af svampeinfektioner forårsaget af opportunistiske Zygomyceter af ordenerne Mucorales (Rhizopus, Lichtheimia, Mucor og Rhizomucor) og Entomophthorales (Basidiobolus og Conidiobolus).65 I dette afsnit vil vi kun diskutere Entomophthorales-svampe, da Mucorales-svampene behandles i anden del af denne gennemgang, som omhandler systemiske mykoser.

Entomophthoromycosis er karakteriseret ved fremkomsten af en hård, progressiv masse, der påvirker det subkutane væv. Der findes 2 varianter. Den første er forårsaget af Basidiobolus ranarum og er mere almindelig hos børn.66 Læsioner optræder generelt i skulder- og bækkengærder og præsenterer sig som en langsomt spredende træagtig cellulitis. Den anden variant er forårsaget af Conidiobolus coronatus og rammer voksne. Den primære infektion starter i de nederste turbinater i næsen og spreder sig derefter til midten af ansigtet, hvilket forårsager smertefuld indureret hævelse og alvorlig deformation af næse, læber og kinder65 .-68

Slutning

Vi har gennemgået de vigtigste karakteristika ved de subkutane mykoser og de vigtigste tilgængelige diagnostiske og behandlingsmetoder (tabel 1).

Tabel 1.

Summary of the Characteristics of the Subcutaneous Mycoses.

Mycose	Hovedforårsagende agens	Diagnose	Behandling	Behandling
Sporotrichose	Sporothrix schenckii	Kultivering af pus aspireret fra knuder; histologi; PCR	Mættet opløsning af kaliumjodid i 3 uger; itraconazol 200 mg/d i 3-6 måneder; kombinationer
Chromoblastomycosis	Fonsecaea pedrosoi	Mikroskopisk undersøgelse; dyrkning; histologi	Meget vanskeligt. Itraconazol 200 mg/d i 6 måneder; terbinafin i 12 måneder; amphotericin B; kombinationer
Mycetom	Filamentøse aktinomyceter og filamentøse svampe	Identifikation af mycetomgranulat; dyrkning; histologi; PCR	Antibiotika til actinomycetoma; svampemidler+kirurgi til eumycetoma
Phaeohyphomycosis	Exophiala jeanselmei Alternaria spp.	Mikroskopisk undersøgelse og dyrkning; histologi; PCR	Kontroversielt. Kirurgi+kombination af svampemidler
Hyalohyphomycosis	Opportunistisk Aspergillus (fumigatus, niger, flavus), Fusarium spp., Paecilomyces mv.	Mikroskopisk undersøgelse og dyrkning; PCR	Immunokompetente patienter: triazoler; terbinafin; ciclopirox olamin; kirurgi Immunosupprimerede patienter:
Lacaziose (lobomykose)	Lacazia loboi	Mikroskopisk undersøgelse; histologi:	Mikroskopisk undersøgelse; histologi; PCR	Kirurgi
Entomophthoromycosis	Conidiobolus coronatus Basidiobolus ranarum	Direkte undersøgelse og dyrkning	Kirurgi og systemiske svampemidler

Afkortning: PCR, polymerase chain reaction.