En 36-årig mand henvender sig til sin praktiserende læge til opfølgning efter at have fået at vide, at han havde et unormalt EKG på en sundhedsmesse, som han deltog i. Han har ingen klager. Han er stillesiddende og deltager ikke i nogen motion eller idrætsaktivitet. Han har aldrig haft ubehag i brystet, åndenød, synkope, palpitationer eller andre relevante hjertesymptomer. Han kommer med et EKG i hånden, som er vist nedenfor.
EKG’et ovenfor viser en bred kompleks regelmæssig rytme. Der er en P-bølge før hver QRS og en QRS for hver P-bølge, hvilket tyder på sinusrytme, men PR-intervallet er meget kort med QRS, der indledes ved slutningen af P-bølgen i V2-V5. QRS’et starter med en langsom indledende afbøjning, en relativt hurtig terminal del efterfulgt af et unormalt ST- og T-bølgesegment. Disse fund er mest i overensstemmelse med et Wolff-Parkinson-White-mønster på EKG
Patienten har asymptomatisk WPW-syndrom, eller mere korrekt beskrevet som WPW-mønster på EKG. WPW-mønsteret er relateret til en accessorisk vej, der fører til præekcitering af ventriklen gennem en anden ledningsvej end AV-knuden. Da ledningen også forløber gennem AV-knuden, har mønstret typisk en smal terminal halvdel af QRS.
Pre-excitation er forbundet med supraventrikulære takykardier (SVT) og pludselig hjertedød (SCD). Når antegrad ledelse gennem en accessorisk bane bevares ved høje hjertefrekvenser, kan resultaterne være katastrofale. Atrieflimren eller -flattere kan resultere i hæmodynamisk ustabilitet, især hvis der gives nodalblokerende midler som adenosin eller verapamil. Når knuden er blokeret, kan ventriklen stimuleres direkte via den accessoriske vej, hvilket potentielt kan forårsage hjerteflimmer. Patienter med en accessorisk vej og en SVT kan have behov for akut elektrisk kardioversion eller kan konverteres farmakologisk med et klasse I-antiarytmikum som procainamid.
Hvis en præ-excitationsvej findes tilfældigt hos en asymptomatisk patient, er der muligvis ikke behov for behandling. For at afgøre, om der er en øget risiko for pludselig hjertedød, findes der ikke-invasive og invasive vurderinger, der kan udføres. Hvis en accessorisk bane ses intermitterende på et EKG vekslende med et normalt PR-interval, kan risikoen for SCD være lavere.
Der kan være nyttigt at foretage yderligere undersøgelser med en holtermonitor for at se efter intermitterende præekcitation. Træningstest kan være betryggende, hvis præekcitationen forsvinder ved højere hjertefrekvenser, hvilket tyder på, at den accessoriske vej ikke kan lede hurtigt nok til at være et problem i en periode med SVT.
Det kan dog stærkt anbefales at henvise til en elektrofysiolog, da der er en række karakteristika i EKG’et, som kan påvirke den samlede risikovurdering. Lejlighedsvis kan der være flere accessoriske baner, eller præekcitationsbanen kan være skjult på overflade-EKG.
I sidste ende er den eneste definitive måde at være sikker på en accessorisk vejs karakteristika og tilbøjelighed til hurtig ledelse på, at udføre en invasiv elektrofysiologisk undersøgelse. Med stigningen i antallet af EKG’er, der udføres til screening af atleter, ses WPW-mønsteret hyppigere, og den ikke-invasive test kan bruges til at se, hvem der er mest egnet til invasiv test og/eller definitiv behandling med kateterablationsteknikker.
Vores patient blev henvist til en elektrofysiolog, der udførte et stress-EKG. Ved en HR på 110 bpm mistede patienten deltabølgen, og QRS indsnævredes til 88 ms.
En holtermonitor viste intermitterende tab af præekcitationsvejen med normalt EKG-mønster ved høje hjertefrekvenser. De supplerende undersøgelser tydede på, at patienten var i lav risiko for arytmier, der kunne føre til SCD, og en invasiv undersøgelse blev udskudt.
De fire karakteristika ved et EKG, der i høj grad tyder på tilstedeværelsen af en præekcitationsvej, omfatter følgende:
1.Et kort PR-interval: mindre end 120 ms hos voksne og mindre end 90 ms hos børn
2.Tilstedeværelse af en deltabølge: sløj indledende opadgående QRS-bølge, der enten kan starte i P-bølgen eller umiddelbart efter P-bølgen
3.Forlænget QRS: større end 120 ms hos voksne og større end 90 ms hos børn
4.Sekundære ST- og T-bølgeændringer: typisk ST- og T-bølge afbøjet modsat deltabølgen og QRS-afbøjning