Un hombre de 36 años se presenta en la consulta de su médico de atención primaria para un seguimiento después de que le dijeran que tenía un ECG anormal en una feria de salud a la que asistió. No tiene ninguna queja. Es sedentario y no realiza ningún ejercicio ni actividad deportiva. Nunca ha tenido molestias en el pecho, falta de aire, síncope, palpitaciones u otros síntomas cardíacos relevantes. Viene con un ECG en la mano, que se muestra a continuación.
El ECG anterior muestra un ritmo regular de complejo amplio. Hay una onda P antes de cada QRS y un QRS por cada onda P que sugiere ritmo sinusal, pero el intervalo PR es muy corto con el QRS iniciándose al final de la onda P en V2-V5. El QRS comienza con una deflexión inicial lenta, una porción terminal relativamente rápida seguida de un segmento de onda ST y T anormal. Estos hallazgos son más consistentes con un patrón de Wolff-Parkinson-White en el ECG
El paciente tiene un síndrome WPW asintomático, o más apropiadamente, descrito como patrón WPW en el ECG. El patrón de WPW está relacionado con una vía accesoria que conduce a la preexcitación del ventrículo a través de una vía de conducción distinta del nodo AV. Dado que la conducción también progresa a través del nodo AV, el patrón suele tener una mitad terminal estrecha del QRS.
La preexcitación se asocia con taquicardias supraventriculares (TSV) y muerte súbita cardíaca (MSC). Cuando se preserva la conducción anterógrada a través de una vía accesoria a altas frecuencias cardíacas, los resultados pueden ser catastróficos. La fibrilación o el aleteo auricular pueden provocar inestabilidad hemodinámica, especialmente si se administran agentes de bloqueo nodal como la adenosina o el verapamilo. Una vez bloqueado el nodo, el ventrículo puede ser estimulado directamente a través de la vía accesoria, lo que puede provocar una fibrilación ventricular. Los pacientes con una vía accesoria y una TSV pueden necesitar una cardioversión eléctrica urgente, o pueden ser convertidos farmacológicamente con un antiarrítmico de clase I como la procainamida.
Si se detecta incidentalmente una vía de preexcitación en un paciente asintomático, puede no ser necesario ningún tratamiento. Para determinar si existe un mayor riesgo de muerte súbita cardíaca, existen evaluaciones no invasivas e invasivas que pueden realizarse. Si se observa una vía accesoria de forma intermitente en un ECG alternando con un intervalo PR normal, el riesgo de MSC puede ser menor.
Puede ser útil realizar más pruebas con un monitor holter para buscar preexcitación intermitente. Las pruebas de ejercicio pueden ser tranquilizadoras si la preexcitación se pierde a frecuencias cardíacas más altas, lo que sugiere que la vía accesoria no puede conducirse lo suficientemente rápido como para ser motivo de preocupación durante un período de TSV.
Sin embargo, se recomienda encarecidamente la remisión a un electrofisiólogo, ya que hay una serie de características en el ECG que pueden influir en la evaluación global del riesgo. En ocasiones puede haber múltiples vías accesorias o la vía de preexcitación puede estar oculta en el ECG de superficie.
Al final, la única forma definitiva de estar seguro de las características de una vía accesoria y de su propensión a la conducción rápida es realizar un estudio electrofisiológico invasivo. Con el aumento de los ECG realizados para el cribado de los deportistas, el patrón de WPW se observa con mayor frecuencia y las pruebas no invasivas pueden utilizarse para ver quién es el más adecuado para las pruebas invasivas y/o el tratamiento definitivo con técnicas de ablación con catéter.
Nuestro paciente fue remitido a un electrofisiólogo que realizó un ECG de esfuerzo. A una FC de 110 lpm, el paciente perdió la onda delta y el QRS se estrechó a 88 ms.
Un monitor holter mostró una pérdida intermitente de la vía de preexcitación con un patrón de ECG normal a altas frecuencias cardíacas. Las pruebas complementarias sugirieron que el paciente tenía un bajo riesgo de arritmias que pudieran conducir a una ECM y se aplazó la realización de un estudio invasivo.
Las cuatro características de un ECG que son altamente sugestivas de la presencia de una vía de preexcitación son las siguientes:
1.Un intervalo PR corto: menos de 120 ms en adultos y menos de 90 ms en niños
2.Presencia de una onda delta: carrera ascendente inicial del QRS que puede comenzar en la onda P o inmediatamente después de la onda P.
3.QRS prolongado: mayor de 120 ms en adultos y mayor de 90 ms en niños
4.Cambios secundarios de las ondas ST y T: típicamente el ST y la onda T se desvían en sentido contrario a la onda delta y a la desviación del QRS
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